旺苍县城区河道综合整治工程“5·14” 塔机坍塌事故调查报告
2021年5月14日9时03分左右，旺苍县城区河道综合整治工程旺月闸项目工地在拆除2#塔式起重机（以下简称“塔机”）过程中平衡后臂坍塌，造成1人死亡、1人受伤。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》和《广元市人民政府关于同意授权市应急管理局组织调查处理市本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（广府复〔2020〕3号）有关规定，经市委、市政府领导同意，5月14日，市应急管理局牵头成立了旺苍县城区河道综合整治工程“5·14” 塔机坍塌事故调查组，调查组由市应急管理局、市公安局、市总工会、市水利局、市市场监管局、市住房城乡建设局、市人力资源和社会保障局和旺苍县人民政府等单位人员组成，并邀请市纪委监委成立追责问责审查调查组同步开展事故调查工作。事故调查组聘请了有关特种设备专家参加事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明事故发生经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
旺苍县城区河道综合整治工程(一期)PPP项目,是集水利、交通、休闲、景观等功能于一体的工程，拦河闸坝建成后将连接约9.5㎞的河道水面,形成约176万平方米的水域面积。2016年1月，项目经县发改局批复立项，建设内容为新建拦河闸坝2道（旺月闸、石龙闸）、闸坝廊桥、栈道及安全防护工程，建设单位为旺苍县水务建设发展有限公司，行业主管部门为旺苍县水利局，项目计划总投资约4.6亿元。该项目于2017年12月开工建设,2021年4月底工程主体基本完工，目前正在组织光彩工程以及绿化工程施工。
（二）事故相关单位情况
1.四川绿谷建设项目管理有限公司（以下简称“绿谷项目管理公司”），为该项目的建设单位。为进一步融资，2017年12月，旺苍县水务建设发展有限公司（政府授权出资代表）、福建省水利水电工程局有限公司（中标社会资本方）以及四川亿明投资集团有限公司（项目引进第三社会资本方）共同设立四川绿谷建设项目管理有限公司。公司成立于2017年12月8日，注册资本叁仟万元，位于旺苍县东河镇兴旺西路118号，统一社会信用代码91510821MA67BTMJ91，法定代表人柯昌林。主要经营范围为旺苍县城区河道综合整治工程（一期）PPP项目的建设管理、工程管理服务、机械加工等。
旺苍县城区河道综合整治工程（一期）PPP项目实行投资、建设、管理和运营维护一体化的运作方式，绿谷项目管理公司是为该项目实施投资、融资、建设、管理、运营维护和移交而依法设立的企业法人公司。该公司委派焦某明、黄某明、朱某华三人负责项目施工现场管理。
2.福建省水利水电工程局有限公司（以下简称“福建水利工程公司”），为该项目施工总承包单位。成立于1989年10月24日，注册资本金5.0068亿元，位于泉州市鲤城区新华北路88号，统一社会信用代码9135000015814192XB，法定代表人潘某枝，公司具有水利水电工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包壹级等资质，取得《安全生产许可证》，有效期至2022年7月18日。
2017年10月18日，福建水利工程公司通过公开招标方式，采购为旺苍县城区河道综合整治工程（一期）PPP项目投资（建设）单位。2017年11月2日，旺苍县水利局与福建水利工程公司签订《旺苍县城区河道综合整治工程（一期）PPP项目施工合同》。绿谷项目管理公司成立后，于2018年1月10日，与福建水利工程公司签订《旺苍县城区河道综合整治工程（一期）PPP项目施工合同》。
2017年11月，福建水利工程公司成立了四川省旺苍县城区河道综合整治工程项目部（以下简称“福建水利工程公司项目部”），任命彭某宝为项目经理，欧某荣为项目副经理兼技术负责人，邹某平为项目专职安全员。2017年12月，福建水利工程公司项目部聘任杨某朝为项目现场管理人员，负责施工现场的机械调动、材料使用、人员安排、施工质量和安全管理。
3.广东顺水工程建设监理有限公司（以下简称“广东顺水监理公司”），为该项目的监理单位。成立于1995年8月，注册资本1080万元，位于佛山市顺德区大良新桂社区居民委员会云桂路，统一社会信用代码91440606231946848K，法定代表人卢某友，公司具有水利工程甲级、机电及金属结构设备制造乙级、水土保持工程乙级、房屋建筑工程乙级及市政公用工程乙级等施工监理资质。2017年7月20日，旺苍县水利局与广东顺水监理公司签订了《旺苍县城区河道综合整治工程（一期）监理服务合同》。广东顺水监理公司于2017年11月成立旺苍县城区河道综合整治工程项目监理部（以下简称“项目监理部”）,任命刘某泉为总监理工程师。
目前，项目监理部共有4名监理人员在施工现场履行监理职责。其中，陈某任总监理工程师代表兼任安全监理工程师，负责项目监理部全面工作和施工安全监理工作；田某林担任水土监理工程师，负责施工技术和质量监理工作；监理员李某槐负责望月闸工地的现场监理和旁站，监理员梁某文负责石龙闸工地的现场监理和旁站。
4.四川省鹏兴建筑设备租赁有限公司（以下简称“鹏兴建筑设备租赁公司”），为塔机拆除专业承包单位。成立于2014年9月12日，注册资本金200万元，位于旺苍县东河镇兴旺东路，统一社会信用代码91510821314482882F，法定代表人熊某鹏。2020年1月15日，公司取得起重设备安装工程专业承包叁级资质；2020年3月25日，取得《安全生产许可证》，有效期至2023年3月25日。
（三）事故塔机基本情况
事故塔机为QTZ 80普通塔式起重机，山东大汉建设机械股份有限公司生产，2018年11月25日出厂，出厂合格证明齐全。产权单位为鹏兴建筑设备租赁公司，2018年12月4日由旺苍县建设工程质量监督站进行产权备案。2018年12月由福建水利工程公司租赁，用于旺苍县城区河道综合整治工程旺月闸建设工地施工。该塔机于2018年12月安装，安装单位为成都福生机械设备租赁有限公司，安装施工方案经过项目监理部审批同意。塔机安装完毕后，安装单位委托四川益鼎特种设备检测有限公司进行了检测，检测结论为合格。2020年12月，江西永安建工机械检测有限公司对该塔机进行了检测，检测结论为合格。截止事故发生时，该塔机未完成到特种设备管理部门办理使用登记备案工作。
该塔机主要用于旺月闸二期闸底板、闸墩、消力池底板、导流墙、左岸翼墙、左岸桥面铺装、上部廊桥等建筑施工任务，2021年4月底工程主体基本完工后，塔机基本停止使用。
（四）事故现场勘验情况
1.总体情况。经现场勘验，事发地点位于旺苍县城区河道综合整治工程旺月闸闸墩西南侧河道工地，工地上一塔机处于部分拆除状态。塔机起重前臂、平衡后臂上的5块配重块已经拆卸，放在工地河道的空地上。塔机回转底座、塔帽、司机室、平衡后臂和剩下两块配重倾倒在拦河闸外3米至9米的河道内，东西朝向。塔机拆除前共安装16个标准节，高度约40 米，现场已经拆除12个标准节放置于空地上。第4标准节以下未拆除且无损坏，高度约12米。现场有一辆支腿撑出的汽车吊车，吊车的起重臂朝东方向完全撑出。
2.塔机标准节情况。已拆除的标准节形状为正方体，高2.8米，长宽均为1.6米，四个角均设置3个连接螺栓孔，已拆除的标准节与未拆除的标准节完全一样。
3.第4节标准节螺栓连接情况。第4节标准节下部与第3标准节上部12个螺栓孔中螺栓全部连接且完好；第4节标准节上部靠拦河闸一侧（东侧）的6个连接螺栓孔无划伤挤压痕迹，西侧6个连接螺栓孔中4个有连接螺栓痕迹，其中螺栓断裂1颗，拉脱2颗，拉弯1颗。
4.其它情况。塔机回转机构处于外翻状态，侧翻在第4节标准节顶部西侧，回转底座与套架连接插销脱离，标准节主弦杆无损伤，液压顶升站完好。
（五）死、伤者基本情况
1.死者。高某全，男，现年54岁，旺苍县人，生前系鹏兴建筑设备租赁公司塔机拆除工人。
2.伤者。朱某仁，女，现年58岁，旺苍县人，鹏兴建筑设备租赁公司塔机拆除工人。
二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况
（一）事故发生的经过
2021年5月10日，鹏兴建筑设备租赁公司主要负责人熊某鹏编制《塔机拆除方案》，并上报福建水利工程公司项目部和项目监理部审批同意。
5月13日7时40分左右，经熊某鹏安排，高某全、高某平、高某国、朱某仁4人到事发工地拆除塔机。
7时40分至11时40分左右，高某全、高某平、高某国、朱某仁4人用塔机的液压顶升系统，将塔机上部的12个标准节自上而下逐个拆除，并用塔机起重前臂将拆除的标准节起吊放置于地面。
11时40至12时左右，拆除工人拆到第4个标准节时（自下而上），停止标准节拆除工作，然后将位于塔帽下部的回转底座（两端分别是塔机起重前臂和平衡后臂）与顶升系统套架之间的连接插销取掉。高某平将连接回转底座与第4标准节的部分螺栓孔中安装了螺杆后，口头叮嘱高某全和朱某仁将螺杆下端的螺帽带好。
12时左右，拆除工人全部下到地面下班离开工地。
当日下午，4名拆除工人返回工地，对已经拆除放置于地面的12个标准节刷了油漆后下班。
5月14日7时40分左右，高某全、高某平、高某国、朱某仁4人及吊车司机阳某来到事发工地，继续从事塔机拆除作业。
7时40分至8时10分左右，上述人员将平衡后臂上的5块配重水泥块用吊车吊至地面，当时塔机起重前臂和平衡后臂为南北朝向（与拦水坝平行方向），前臂朝北，后臂朝南。
8时10分至8时50分左右，高某国操作塔机，将塔机前后臂随同回转底座由北向南逆时针方向旋转，将前后臂旋转至西北—东南朝向，其中前臂为西北朝向，与河流基本平行；后臂为东南朝向，前段处于闸坝下部。当旋转至吊车能够起吊前臂后，吊车将前臂吊落至地面。
9时03分左右，高某国坐在塔机操作室操作塔机，将塔机回转底座连同平衡后臂由东向西顺时针方向旋转，当平衡后臂旋转塔机西侧时，平衡后臂、回转底座连同塔帽整体倾覆坍塌。事发时高某全位于平衡后臂前段配重部位，朱某仁位于平衡后臂中部，高某平在地面挂钩，阳某在吊车驾驶室内。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，高某全直接坠落至地面；朱某仁随同平衡后臂下落，跌落至平衡后臂前段与地面接触部位的臂上受伤；高某国甩落出塔机操作室后用双手抓住操作室门框。
9时03分许，现场一辆装载机将高某国营救至地面。与此同时，现场一辆转运塔机配件的汽车司机拨打了120急救电话，同时向熊某鹏报告了事故。
9时05分左右，高某平、高某国将高某全从平衡后臂后方抬放至空地上等待救援。
9时07分左右，熊某鹏赶到事故现场组织抢险救援。
9时20分左右，旺苍县人民医院的两辆救护车分别到达事故现场，一辆救护车将朱菊仁立即送往医院救治，另一辆救护车的医护人员在现场对高某全采取了心肺复苏的急救措施。
9时50分左右，高某全被救护车送往旺苍县人民医院继续救治。
10时30分左右，高某全在旺苍县人民医院经抢救无效死亡。
（三）事故直接经济损失情况
本次事故共计发生抢救费、医疗费、死者家属赔偿金、死者安葬费及塔机损害等直接经济损失约140万元。
三、事故发生原因及事故性质
（一）直接原因
1.塔机拆除工人违规冒险操作，将塔机回转底座与第4标节之间的12颗连接螺栓拆除后，只安装复位4颗螺栓，且有2颗螺栓未安装螺帽，同时违规提前拆除顶升系统套架与回转底座之间的连接插销。在启动塔机旋转平衡后臂时，后臂力矩较大，第4标准节与回转底座之间的支撑力不够，失去平衡，拉断带螺帽的1颗螺栓，拉脱未戴螺帽的2颗螺栓，拉弯带螺帽的1颗螺栓，导致塔帽、司机室、回转底座及平衡后臂倾覆坍塌。
2.高某国在未取得操作塔机的特种作业操作资格证的情况下，违规冒险操作塔机。
3.高某全高处作业时未正确佩戴使用安全带。
（二）间接原因
1.鹏兴建筑设备租赁公司施工现场安全生产管理不到位。
一是部分作业人员无证上岗作业。安排未取得塔机拆除的特种作业操作资格的朱某仁从事塔机拆除作业。
二是无专门的指挥管理人员。5月13日和14日，在塔机拆除和起吊作业过程中，没有安排专门的指挥人员在现场指挥，也没有安排技术人员和安全管理人员在现场监督管理。
三是无专业的塔机操作人员。5月13日和14日，均没有安排取得操作塔机的特种作业操作资格的塔机司机专门操作塔机。
四是部分作业人员未执行高处作业有关规定。高某全高处作业时，未督促其正确佩戴和使用安全带。
五是施工现场管理混乱。对施工现场缺乏有效管理，违规冒险作业行为和事故隐患较多。
2.鹏兴建筑设备租赁公司落实安全生产主体责任不到位。
一是未落实建筑施工企业安全生产全员责任制。没有结合企业的实际情况和施工特点，落实所有从业人员的安全生产职责。
二是未建立安全生产规章制度。未结合企业的实际情况和施工特点，建立安全生产有关管理制度和操作规程。
三是未依法开展培训。上岗作业前，没有对拆除塔机的从业人员开展安全生产教育培训。
四是未依法安全交底。上岗作业前，没有向拆除塔机的从业人员进行书面的安全技术施工交底，也未将岗位风险状况及应急处置措施等情况向从业人员进行告知。
五是未依法报告。在拆除塔机施工前，未依法向当地特种设备管理部门报告。
六是《塔机拆除方案》缺乏操作性。作业前编制的《塔机拆除方案》不符合现场施工和管理需要，塔吊拆除作业人员与施工方案备案的人员不一致。
3.福建水利工程公司项目部落实总承包单位安全生产管理责任不到位。
一是对塔机拆除作业统一协调管理不到位。塔机拆除作业前未进行安全风险识别防控和隐患排查治理工作；对塔机拆除人员的安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，交底内容缺乏针对性；对鹏兴建筑设备租赁公司上报的《塔机拆除方案》审查把关不严。
二是对塔机拆除作业施工现场管理不到位。对塔吊拆除作业现场检查不深入，没有发现施工现场违规冒险作业和事故隐患较多的问题；发现鹏兴建筑设备租赁公司未安排管理人员对塔机拆除作业进行现场安全管理时，未及时制止和督促整改；塔吊拆除作业期间，有关安全管理人员未在施工场进行现场安全管理工作。
三是安全管理机制不健全。未建立健全本项目安全生产责任制，项目管理人员不了解自身岗位的安全生产职责；未健全有关安全生产规章制度，如塔机安全管理、隐患排查治理等制度。
四是未依法进行塔机使用登记备案。涉事塔机自安装以后，未依法取得特种设备管理部门办理的使用登记备案。
4.绿谷项目管理公司、广东顺水监理公司项目监理部有关人员履行安全生产管理职责不到位，未及时发现和消除鹏兴建筑设备租赁公司、福建水利工程公司项目部在施工过程中安全生产工作方面存在的问题和事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议免予追究责任人员
高某全，塔机拆除人员。在塔机拆除过程中违规冒险作业，且在高处作业时未正确佩戴使用安全带。对事故的发生负主要直接责任。鉴于高某全在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议追究相关人员刑事责任
1.熊某鹏，鹏兴建筑设备租赁公司主要负责人。未认真履行生产经营单位主要负责人和施工现场管理人员的安全生产职责，一是安排未取得塔机拆除的特种作业操作资格的朱某仁从事塔机拆除作业。二是在塔机拆除和起吊作业过程中，没有安排专门的指挥人员在现场指挥，也没有安排技术人员和安全管理人员在现场监督管理，没有安排取得操作塔机的特种作业操作资格的塔机司机操作塔机。三是未对塔机拆除施工现场进行有效管理，未及时发现和制止现场违规冒险作业。四是未全面落实建筑施工企业安全生产全员责任制，未结合企业的实际情况和施工特点建立安全生产管理制度和操作规程。五是在施工作业前，未依法对从业人员开展安全生产教育培训和安全技术施工交底，未将岗位风险状况及应急处置措施等情况向从业人员进行告知；六是在拆除塔机施工前，未依法向当地特种设备管理部门报告，且安排与施工方案备案不一致的人员从事塔机拆除作业；七是编制的《塔机拆除方案》缺乏操作性。对事故发生负主要直接责任和主要管理责任。其行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议由司法机关追究其刑事责任。
2.高某国，塔机拆除人员。在塔机拆除过程中违规冒险作业，且在未取得操作塔机的特种作业操作资格证的情况下，擅自操作塔机。对事故发生负主要直接责任。其行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议由司法机关追究其刑事责任。
（三）建议对相关单位和人员进行行政处罚
1.鹏兴建筑设备租赁公司，未全面落实企业安全生产主体责任。一是对塔机拆除施工现场安全生产管理不到位。从事塔机拆除作业的朱某仁未取得塔机拆除的特种作业操作资格，塔机拆除和起吊作业过程中没有专门的指挥人员在现场指挥，也没有安排技术人员和安全管理人员在现场监督管理，没有安排取得操作塔机的特种作业操作资格的塔机司机操作塔机；二是施工现场隐患排查治理不到位，未及时发现和消除施工现场管理混乱的问题；三是未全面落实建筑施工企业安全生产全员责任制，没有结合企业的实际情况和施工特点落实从业人员的安全生产职责；四是未结合企业的实际情况和施工特点建立安全生产管理制度和操作规程；五是未对从业人员开展安全生产教育培训；六是未向从业人员进行安全技术施工交底，未将岗位风险状况及应急处置措施等情况向从业人员进行告知；七是在拆除塔机施工前，未依法向当地特种设备管理部门报告；八是《塔机拆除方案》缺乏操作性，编制的《塔机拆除方案》不符合现场施工和管理需要，塔吊拆除作业人员与施工方案备案的人员不一致。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由市市场监管局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第二款的规定，依法给予十万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。
2.福建水利工程公司落实施工总承包单位安全生产管理责任不到位。一是对塔机拆除作业统一协调管理不到位。塔机拆除作业前未进行安全风险识别防控和隐患排查治理工作；对塔机拆除人员的安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，交底内容缺乏针对性；对鹏兴建筑设备租赁公司上报的《塔机拆除方案》审查把关不严。二是对塔机拆除作业施工现场管理不到位。对塔吊拆除作业现场检查不深入，没有发现施工现场违规冒险作业和事故隐患较多的问题；发现鹏兴建筑设备租赁公司未安排管理人员对塔机拆除作业进行现场安全管理时，未及时制止和督促整改；塔吊拆除作业期间，安全管理人员未在施工场进行现场安全管理工作。三是安全管理机制不健全。未建立健全本项目安全生产责任制，项目管理人员不了解自身岗位的安全生产职责；未建立有关安全生产规章制度，如塔机安全管理、隐患排查治理等制度。四是未依法进行塔机使用登记备案。涉事塔机自安装以后，未依法取得特种设备管理部门办理的使用登记备案。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由市市场监管局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款的规定，依法给予十万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。
3.彭某宝，福建水利工程公司项目部经理。履行项目经理安全生产责任制不到位，未建立健全本单位安全生产责任制，项目管理人员不了解自身岗位的安全生产职责；未建立健全塔机安全管理、隐患排查治理等安全生产规章制度；长期未解决涉事塔机没有依法取得特种设备管理部门办理的使用登记备案的问题。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负有主要领导责任。建议由市市场监管局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款的规定，依法给予处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
4.欧某荣，福建水利工程公司项目部副经理兼技术负责人，事故发生期间为项目部实际负责人。履行岗位安全生产责任制不到位，对塔机拆除作业统一协调管理安排部署不到位，对鹏兴建筑设备租赁公司上报的《塔机拆除方案》审查把关不严，在塔机拆除作业前未进行安全风险识别防控和隐患排查治理工作；对塔机拆除人员的安全教育培训和安全技术交底存在的问题失察，没有督促有关管理人员对塔机拆除人员进行安全教育培训和安全技术交底；在知道鹏兴建筑设备租赁公司在从事塔机拆除作业的情况下，未到施工现场督促、检查塔机拆除作业时的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
5.邹某平，福建水利工程公司项目部专职安全员。履行岗位安全生产责任制不到位，塔机拆除作业前未进行安全风险识别防控和隐患排查治理工作；对塔机拆除人员的安全教育培训不扎实；对塔吊拆除作业现场检查不深入，没有发现施工现场违规冒险作业和事故隐患较多的问题；发现鹏兴建筑设备租赁公司未安排管理人员进行安全管理时，未及时制止并督促整改；未按照规定在塔吊拆除作业现场进行安全监督管理。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
6.杨某朝，福建水利工程公司项目部现场管理人员。履行岗位安全生产责任制不到位，对塔吊拆除作业检查不深入，没有发现塔吊拆除作业人员与备案人员不一致的问题；发现旺苍县鹏兴建筑设备租赁有限责任公司未安排管理人员进行安全管理时，未及时制止并督促整改。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负有重要管理责任。建议由市应急局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
7.陈某，广东顺水监理公司项目监理部总监理工程师代表兼安全监理工程师。履行监理岗位安全生产责任制不到位，在知道涉事塔机未依法取得特种设备管理部门办理的使用登记备案的情况下，没有督促福建水利工程公司项目部将该问题整改到位，也没有责令停止使用涉事塔机；5月13日下午知道在拆除塔机后，没有到施工现场进行安全检查，也没有督促现场监理员认真履行旁站的职责。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
8.李某槐，广东顺水监理公司项目监理部现场监理员。履行监理岗位安全生产责任制不到位，5月13日在对塔机拆除施工旁站过程中，没有到施工一线场地履行监理管理职责，未及时发现和消除塔机拆除施工过程中存在的违规冒险作业和事故隐患；5月14日未及时到塔机拆除施工现场开展旁站监理工作。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
9.焦某明，绿谷项目管理公司董事长助理，施工现场管理负责人。履行岗位安全生产责任制不到位，在知道涉事塔机未依法取得特种设备管理部门办理的使用登记备案的情况下，没有督促福建水利工程公司项目部将该问题整改到位，也没有要求监理单位责令停止使用涉事塔机；5月13日下午知道在拆除塔机后，没有到施工现场进行安全检查，没有及时发现和消除塔机拆除施工过程中存在的违规冒险作业和事故隐患。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
10.黄某明，绿谷项目管理公司总经理助理，施工现场管理人员。履行岗位安全生产责任制不到位，在知道涉事塔机未依法取得特种设备管理部门办理的使用登记备案的情况下，没有督促福建水利工程公司项目部将该问题整改到位；5月13日下午知道在拆除塔机后，没有到施工现场进行安全检查，没有及时发现和消除塔机拆除施工过程中存在的违规冒险作业和事故隐患。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负有重要管理责任。建议由市应急局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
“5·14”事故教训深刻，为防止类似事故发生，建议如下。
（一）鹏兴建筑设备租赁公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题，全面落实建筑施工企业安全生产主体责任。一要建立安全生产管理体系。要全面落实安全生产责任制，依法落实各岗位的安全生产职责，制定岗位安全生产责任清单和任务清单，建立健全横向到边、纵向到底的安全生产全员责任制，并定期开展监督考核；要建立健全安全生产各项规章制度和操作规程，确保用制度管人和管事，实现各工种、各岗位的按照规范流程操作。二要配齐配强管理人员。要依法配备施工安全生产专职管理人员，配备施工技术负责人和施工现场的管理人员，强化施工现场管理。三要强化施工现场的安全生产管理工作，盯紧看牢，督促从业人员遵守安全生产有关规章制度和操作规程，坚决杜绝“三违”的现象发生。四要加强施工现场的安全风险识别和隐患排查治理工作，及时发现和消除存在的违章行为和事故隐患；要根据施工特点编制有关施工技术措施和安全方案，杜绝发生“想不到”的问题。五要对从业人员依法开展安全教育培训和安全技术交底，切实提高从业人员的安全生产技能和意识。六要严格遵守安全生产、特种设备、建筑施工有关法律、法规、规章和国家、行业标准，坚决杜绝施工告知、特种作业人员管理方面的违法行为，提高依法经营的水皮。
（二）福建水利工程公司项目部要强化对专业承包单位的安全生产监督检查和指导的力度，依法履行施工总承包单位管理的职责。一要必须对专业承包单位实行统一协调、管理，坚决杜绝“以包代管”的现象。二要完善有关管理制度和奖惩措施，加大奖惩力度，确保有关安全生产管理人员切实履行岗位安全生产职责。三要深入施工一线场地，加大施工现场安全风险识别和隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，对“三违”行为必须现场督促整改到位。四要对专业承包单位、劳务承包单位的从业人员纳入安全教育培训和技术交底，提高从业人员的安全生产技能和意识，严防事故发生。五要严格审查承包单位上报的各项专项施工方案和技术措施，堵住设计方面的漏洞。六要强化安全生产管理机制建设，建立健全岗位安全生产责任制，健全各项安全生产规章制度，确保用制度管人和管事。七要严格遵守特种设备、安全生产、建筑施工有关法律、法规的规定，特别是加强特种设备的管理，确保依法经营。
（三）广东顺水监理公司项目监理部要依法履行监理单位日常监督管理责任。一要严格按照国家规范和标准的规定，加强该项目的监理力度，将施工安全作为监理工作的重要内容抓紧抓实。二要全面落实日常巡视和旁站制度，认真监督检查施工现场安全生产活动，及时发现并督促施工单位消除事故隐患。三要斗硬管理，发现安全隐患要安排专人跟踪督促，确保责任单位整改落实到位，对重大隐患未整改到位的要依法责令停工。四要加强对专项施工方案的合理性、充分性的审查，确保施工的实际情况符合国家有关要求。
（四）绿谷项目管理公司要认真履行建设单位的安全生产管理职责。一要切实加强对分包单位、总承包单位和监理单位的日常管理的监督检查和指导，及时发现并督促整改存在的问题和漏洞。二要加大施工单位和施工现场安全生产工作的指导,督促落实各项安全生产措施，要加大施工现场安全风险管控和隐患排查治理力度的监督检查，坚决把风险挺在隐患的前面、把隐患挺在事故的前面。三要强化综合管理，发现安全隐患要安排专人跟踪督促，确保责任单位整改落实到位，对重大隐患未整改到位的，要责令监理单位下达停工指令。
（五）旺苍县有关职能部门要认真履行职责，依法监督管理。水利部门要加强水利工程项目建设领域的日常管理，切实履行“管行业必须管安全”的职责，特别要强化施工现场的日常管理，大力开展水利工程项目建设的专项整治，加强事故的警示教育，加大监管执法力度，采取 “四不两直”的方式深入施工现场，督促相关单位消除各类事故隐患；要完善各种管理制度，建立联合会商机制，加强与相关部门的沟通配合，进一步加强水利系统安全工作日常监管，严防事故发生。县市场监管部门要加强监管职责内特种设备的监督管理，与相关部门建立沟通配合协调机制，坚决避免出现监管盲区；结合建设工程项目专项整治，加大施工现场的监督检查力度，监督特种设备相关单位遵守有关法律、法规和相关规定。县建设主管部门要加强全县建筑施工的监督管理，大力开展建筑施工领域建设工程的专项整治，对发现不属于监管职责的各项事权要及时向有关部门通报，避免出现监管盲区和漏洞。东河镇政府要进一步强化属地管理职责，加大对辖区企事业单位的安全监管，按照规定组织和开展好安全检查和隐患排查，及时发现和处理各种安全隐患。
（六）旺苍县委、县政府要高度重视此次事故中暴露出的个别干部安全意识淡漠、责任心不强以及相关部门管理不到位的突出问题，认真举一反三，压实党政领导、部门监管、企业主体三个责任和属地管理及末端责任，加强安全隐患的排查，强化专项整治，堵塞管理漏洞，完善管理制度，形成监管工作的长效机制和监管合力，切实保护人民群众的生命财产安全。
（七）全市各级各相关部门要认真吸取此次事故教训，充分认识我市安全生产工作的长期性和艰巨性，不能有丝毫麻痹大意。要强化“红线”意识，认真贯彻执行市委、市政府关于安全生产工作的一系列决策部署，以落实企业安全生产主体责任为主要抓手，强化安全生产准入、宣传教育、隐患排查治理、过程控制等方面的管理，大力开展专项整治，将安全生产的各项要求和措施落实到操作层面，确保我市安全生产形势继续保持稳定好转的局面。
旺苍县城区河道综合整治工程“5·14”塔机坍塌事故调查组
2021年5月19日
