利州区东坝街道阳光·云城“2·26”一般高处坠落事故调查报告

2023年2月26日10时25分左右，利州区东坝街道阳光·云城项目工地8#楼在进行外挂防护架提升作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》《广元市人民政府关于同意授权市应急管理局组织调查处理市本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（广府复〔2020〕3号）和《广元市一般生产安全事故提级调查处理及挂牌督办办法（试行）》（广安委〔2021〕15号）等有关规定，2023年2月28日，市应急管理局牵头成立了利州区东坝街道阳光·云城“2·26”一般高处坠落事故调查组，对该起事故实施提级调查处理，调查组由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市人力资源和社会保障局和利州区应急管理局等单位人员组成，邀请市检察院派员参加，并邀请市纪委监委驻市应急管理局纪检监察组介入事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1.阳光·云城项目概况。阳光·云城项目位于广元市利州区东坝街道办事处东屏社区一、二、三组和莲花池社区二组，总用地面积78574.68㎡、约117亩，总建筑面积约311681.52㎡，为商住一体建筑，分为30栋楼，一层（局部二层）地下室。该项目分为两期同时建设，一期建筑面积89780.36㎡，共8栋（3#-7#楼、16#、25#和26#楼）；二期建筑面积221901.16㎡，共22栋（1#、2#、8#-15#、17#-24#、27#-30#楼）；其中23#、24#、27#-30#楼为商业楼，25#、26#楼为局部1、2层商业楼，其余楼栋为高层住宅楼。8#楼设计为26层高层住宅楼，建筑面积13804.63㎡，于2022年9月开工建设，计划于2024年9月竣工，截至2023年2月26日主体已施工至20层。

该项目建设单位为广元市耀阳置业有限公司（以下简称“耀阳置业公司”），由重庆长江勘测设计院有限公司勘察，中欧国际建工集团有限公司设计，中科标禾工程项目管理有限公司（以下简称“中科标禾管理公司”）负责工程监理，施工单位为四川阳光大地建筑工程有限公司（以下简称“阳光大地建筑公司”）。

2021年6月20日和2021年9月30日，耀阳置业公司与阳光大地建筑公司分别签订了阳光·云城一期、二期《建设工程施工合同》，一期暂定合同价为贰亿壹仟零壹拾柒万伍仟捌佰贰拾贰元柒角陆分（￥210175822.76元），二期暂定合同价为肆亿玖仟玖佰肆拾玖万玖仟伍佰壹拾壹元壹角陆分（￥499499511.16元），工期总日历天数均为1096日历天，工程承包范围为基础、主体、装饰、防水、保温、门窗、栏杆、水电安装、大门等工程。

（二）相关单位情况

1.耀阳置业公司，该项目建设单位。成立于2021年3月1日，注册资本贰仟万元，位于广元市利州区东坝街道办事处利州东路水柜路广元通大道商业城2栋5楼58号，法定代表人李某某。于2021年4月27日取得了由四川省住房和城乡建设厅颁发的中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书，具有房地产开发三级资质。2021年8月25日和12月13日，分别取得由广元市住房和城乡建设局颁发的阳光·云城一期、二期建筑工程施工许可证；2021年7月26日和12月10日，阳光·云城一期、二期项目分别在广元市建设工程质量安全站进行建设工程质量监督报监登记；2021年5月1日，耀阳置业公司任命杨某为阳光·云城项目甲方现场代表。

2.阳光大地建筑公司，该项目施工单位。成立于2016年7月6日，注册资本贰亿元，位于中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段1700号9栋1单元21楼2111号，法定代表人江某。2020年12月31日取得由四川省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书，具有建筑工程总承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级等资质；取得由四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。2021年6月，阳光大地建筑公司成立广元阳光·云城项目指挥部（以下简称“阳光·云城项目部”），任命任某为项目经理，刘某某为技术负责人；项目部安排梁某、罗某、周某三人为安全员；赵某为栋号工长，负责6#-9#、14#、15#和17#楼施工质量、安全、进度等工作；张某某为架工班长，具体负责架工班组施工作业。

3.中科标禾管理公司，该项目监理单位。成立于2004年2月26日，注册资本伍仟万元，位于成都市锦江区静沙南路29号沙河壹号二期7栋28楼2801-2808号，法定代表人蒲某，具有工程监理综合资质。2021年6月10日，耀阳置业公司与中科标禾管理公司签订《建设工程监理合同》，由中科标禾管理公司负责阳光·云城项目施工监理工作。2021年6月12日，中科标禾管理公司成立阳光·云城监理项目部（以下简称“阳光·云城监理部”），任命刘某某为总监理工程师。因刘某某2022年3月离职，中科标禾管理公司申请变更李某斌总监理工程师，并于2022年6月完成变更手续。2022年11月调整李某山为专业监理工程师，负责项目水电安装和安全监理工作。

（三）外挂防护架施工组织及提升工艺情况

阳光·云城项目6#-15#、17#、19#、20#-22#楼标准层主体施工阶段采用外挂防护架（以下简称“防护架”）进行外防护，防护架封闭三层半楼高，根据每栋楼外围结构和尺寸，按架体长度（1.5m-6m）在楼外围分别设置29-34片单片架体，其中8#楼设置32片防护架。防护架固定于建筑物结构上，分片设置、整体封闭，并设有操作层。每个单片架体包括架体构造、竖向桁架、三角臂和连墙件（刚性和柔性连墙件）等组成，架体构造由钢管、扣件搭设成型，外立面采用密目安全网封闭，底部采用硬质封闭严密，操作层铺设脚手板，架体分片处通过5根连接杆连接，并采用密目安全网进行封闭。

按照《外挂防护架专项施工方案》，防护架利用塔式起重机（以下简称“塔机”）作提升动力，随施工进度分片逐层提升。当施工层楼板面层混凝土强度达到2.0Mpa时准备提升，提升前拆除边梁外边模和剪力墙外模，检查三角臂、连墙件是否牢固，检查并清除架上建筑垃圾和施工用具等，履行运行通知制度。防护架提升由5人共同作业，其中2人位于提升前连墙件所在层，负责提升到位时固定三角臂；2人位于施工顶层，负责提升到位时固定连墙件；1人负责挂、取提升钢丝绳和指挥塔机。提升时作业人员先解除提升架体与相邻架体的连接钢管和密目安全网，用钢丝绳将塔机吊钩与提升架体相连，钢丝绳受力后拆除连墙件，提升到位后恢复连墙件，解除钢丝绳，恢复架体底部分片处及离墙间隙封闭，连接正立面分片处连接杆和密目安全网，按照“提升一片、固定一片、封闭一片”的原则重复提升工序直至整栋建筑外防护架全部提升完毕。

阳光·云城项目防护架提升前一天，由栋号工长组织项目部安全员、木模班长等人员进行现场检查，满足提升条件后通知架工班长进行防护架提升作业。作业当天由班长进行班前教育，安全员负责安全交底并在现场进行安全管理。

（四）事发现场勘验情况

事故地点位于阳光·云城项目在建楼栋8#楼东南侧与9#楼之间车库顶板（顶板长11.8米，宽11.2米），据现场勘验，王某（死者）头部向东脚向西面朝上躺在车库顶板木板上，身穿一套蓝色工作服和黄色工作马甲，头戴安全帽，双手佩戴蓝灰色手套，身穿安全带并附有长约2米的安全绳，面部、头、手、脚有血迹。8#楼18层东侧防护架已提升完毕；南侧第一片防护架未提升，跳板与外墙体有约10-25cm的不规则缝隙，东侧转角处外架立柱钢管与墙体间有约80cm的空隙。

（五）死者基本情况

王某，男，汉族，身份证号：510***************，阳光·云城项目部架工班架子工；取得《住房和城乡建设领域专业技能岗位测评操作证》，作业项目为架子工，级别为中级，证书编号为SCJJ**************，有效期限至2028年3月。

（六）相关单位安全生产监督管理情况

1.耀阳置业公司。该公司与施工单位在合同中约定了双方安全生产管理职责；任命杨某为甲方现场代表，负责施工现场管理。杨坤按照工作职责督促施工单位和监理单位开展施工现场管理，对施工安全、质量、进度进行监督，参与施工单位、监理单位组织开展的安全检查和工作会议，对发现的问题要求监理单位督促整改到位。

2.中科标禾管理公司。该公司成立了阳光·云城监理部，配备了1名总监理工程师，3名专业监理工程师，3名监理员；总监办制定了安全管理制度、监理人员岗位职责、安全监理实施细则，依法审批了阳光·云城项目部上报的施工组织设计、外挂防护架专项施工方案和施工现场应急救援预案；各监理人员按照工作职责开展巡视、旁站等监理工作，填写了《施工现场安全巡查表》；对发现的问题和事故隐患下发了监理通知单。监理部每月组织召开安全生产工作例会并制发会议纪要，每月组织开展安全专项检查，并对安全生产检查情况、存在问题进行通报，提出整改要求。2022年11月至事故发生前，总监办共组织召开安全生产专题会议4次，组织开展安全检查5次，制发监理通知单4份，督促整改问题隐患46项。

4.广元市利州区东坝街道办事处。对党工委、办事处领导班子成员分工进行了明确。2023年1月至事故发生前，共召开安全生产工作会议5次；办事处领导带队对阳光·云城项目开展安全检查2次。

5.广元市住房和城乡建设局。由下属事业单位广元市建设工程质量安全站负责该工程的安全生产监督管理。明确了阳光·云城项目监督组组长和监督人员。监督组工作人员按照《建设工程质量安全扬尘治理工作监督计划》，对该项目的质量安全进行监督，对该项目设定了重点环节、关键部位监督控制点，开展了常态化的质量安全巡查和抽查工作；2022年12月至事故发生前，共实地开展安全监督检查5次，督促整改各类问题隐患23项。

二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

（一）事故发生的经过

2023年2月25日18时左右，阳光·云城项目部栋号工长赵某组织安全员和木模班长对8#楼防护架开展提升前安全检查，确认满足提升条件后，赵某通知架工班长张某某26日将8#楼防护架从18层提升至19层。20时左右，张某某通过外架班组微信群安排李某某、常某某、樊某某和王某4人负责8#楼防护架提升工作。因26日4#楼悬挑架将进行拆除，周某和梁某商议，周某负责4#楼悬挑架拆除现场安全管理，梁某负责8#楼防护架提升现场安全管理。

2月26日8时，张某某组织架工班架子工召开班前会，会后李某某、常某某、樊某某、王某和司索信号工黄某某前往8#楼开展防护架提升前准备工作。9时20分左右，梁某到达8#楼19层，对防护架提升作业人员开展安全技术交底。随后李某某、常某某在19层，樊某某和王某在18层，开始从8#楼东面北侧顺时针开展防护架提升作业，黄某某在18层室内指挥塔机吊装作业，梁某在19层进行现场安全管理。10时10分左右，梁某离开19层在8#楼内巡查并准备前往地面疏散地面作业人员。8#楼东面南侧最后一片防护架从18层提升至19层后，樊某某和王某拆除8#楼南面东侧第一片防护架与第二片防护架之间的连接件。10时25分左右，樊某某前往南面第二片防护架拆除与第三片防护架之间的连接件，王某从南面东侧第一片准备提升的防护架往东面南侧上一片已提升的防护架跨，跨越时王某脚踩空，从18层两片架体之间空隙坠落至8#楼东南侧与9#楼之间车库顶板。

（二）事故应急救援情况

樊某某见王某坠落后大声呼救，李某某、常某某听见呼救便同樊某某一道从8#楼18层跑向地面，李某某电话向张某某进行了报告，张某某马上打电话告知梁某，梁某立即从8#楼内赶往车库顶板。10时30分左右，梁某赶到事故现场，见王某某躺在车库顶板上，立即电话向项目经理任某进行了报告，随后拨打了120急救电话，张某某、赵某、周某等人随后赶到事故现场。任某得知事故消息后立即从绵阳家中往广元赶，同时电话向阳光大地建筑公司相关领导和耀阳置业公司相关人员报告了事故情况，耀阳置业公司相关人员向市建设工程质量安全站、利州区相关部门进行了报告。10时40分左右救护车达到现场，经随车医生确认王某已无生命体征。11时50分左右，任某到达事故现场，组织开展善后相关工作。市应急管理局、市住房城乡建设局、利州区应急管理局以及东坝街道办事处等部门接到报告后先后赶赴事故现场，开展现场踏勘和协调善后处置等工作。

事故发生后，应急救援、善后处置等工作有序有效开展，属地政府和相关部门响应及时，无衍生、次生事故发生，未发生舆情事件。

（三）事故直接经济损失情况

本次事故共计造成直接经济损失约153万元。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

阳光·云城项目部架子工王某在进行防护架提升作业时未挂安全带；违规在无任何防护设施的已提升架体和未提升架体间行走跨越。

（二）间接原因

1.阳光大地建筑公司未全面履行安全生产主体责任。一是施工现场安全监督检查不到位，未及时发现并制止防护架提升作业人员违规冒险作业、未正确使用劳动防护用品行为。二是现场安全管理不到位，防护架提升作业时现场安全管理人员离开作业现场且未安排人员接替。三是安全教育培训不到位，未对施工作业人员进行安全生产规章制度和安全操作规程教育和培训。四是施工安全技术交底不符合规定，未将岗位风险状况及应急处置措施等情况向作业人员进行书面交底。五是未全面落实全员安全生产责任制，未结合企业实际情况和施工特点落实项目主要负责人、项目有关管理人员、各岗位作业人员的安全生产职责，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核。六是安全管理制度不健全，未结合施工情况建立现场安全管理等制度，未健全施工作业各岗位安全操作规程。

2.中科标禾管理公司有关监理人员履行安全生产监管职责不到位，未对防护架提升作业进行旁站和开展巡视，未及时发现和消除人员违规操作事故隐患。

（三）事故性质

经调查分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）责任单位及处理建议

阳光大地建筑公司，未全面落实施工单位安全生产主体责任。一是施工现场安全监督检查不到位，未及时发现并制止防护架提升作业人员违规冒险作业、未正确使用劳动防护用品行为。二是现场安全管理不到位，防护架提升作业时现场安全管理人员离开作业现场且未安排人员接替。三是安全教育培训不到位，未对施工作业人员进行安全生产规章制度和安全操作规程教育和培训。四是施工安全技术交底不符合规定，未将岗位风险状况及应急处置措施等情况向作业人员进行书面交底。五是未全面落实全员安全生产责任制，未结合企业实际情况和施工特点落实项目主要负责人、项目有关管理人员、各岗位作业人员的安全生产职责，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核。六是安全管理制度操作规程不健全，未结合施工情况建立现场安全管理等制度，未健全施工作业各岗位安全操作规程。其行为违反了《安全生产法》第二十二条等法律法规的规定，对事故的发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由市应急管理局依法给予30万元以上100万元以下罚款的行政处罚。

（二）责任个人及处理建议

1.王某，死者，阳光·云城项目部架工班架子工。在进行防护架提升作业时未挂安全带；违反项目部《高空作业安全操作规程》，在无任何防护设施的已提升架体和未提升架体间行走跨越。对本次事故的发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2.张某某，阳光·云城项目部架工班长，未认真履行安全生产岗位职责。一是事故当天未对防护架提升作业现场开展安全检查，未及时发现并制止作业人员违规操作、未正确使用劳动防护用品行为。二是未对防护架提升作业现场存在作业人员在无任何防护设施的架体之间行走跨越违规行为采取有效措施进行制止和纠正，也未向相关管理人员报告。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等法律法规的规定，对本次事故的发生负有主要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

3.赵某，阳光·云城项目部栋号工长，未认真履行安全生产岗位职责。事故当天未对防护架提升作业现场开展安全检查，未及时发现并制止作业人员违规操作、未正确使用劳动防护用品行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等法律法规的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

4.梁某，阳光·云城项目部安全员，未认真履行安全生产管理职责。一是在防护架提升作业现场进行安全管理时离开作业现场，且未安排人员接替。二是未及时发现并制止作业人员违规操作、未正确使用劳动防护用品行为。三是未对施工作业人员进行安全生产规章制度和安全操作规程教育和培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项等法律法规的规定，对本次事故的发生负有主要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

5.任某，阳光·云城项目部项目经理，未认真履行安全生产主要负责人职责。一是对现场施工安全监督检查不到位，未及时发现防护架提升作业人员违规冒险作业、现场安全管理人员未在现场进行安全管理等事故隐患并处理。二是安全教育培训不到位，未对施工作业人员进行安全生产规章制度和安全操作规程教育培训。三是未全面落实全员安全生产责任制，未结合企业实际情况和施工特点落实项目主要负责人、项目有关管理人员、各岗位作业人员的安全生产职责，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核。四是安全管理制度规程不健全，未结合施工情况建立现场安全管理等制度，未健全施工作业各岗位安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项等法律法规的规定，对本次事故发生负有重要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

6.李某山，阳光·云城监理部专业监理工程师，未认真履行安全生产岗位职责。作为事故当天防护架提升负责旁站的监理人员，未对防护架提升作业现场进行旁站和巡视，未及时发现并纠正防护架提升作业人员违规冒险作业以及现场安全管理人员未在现场进行管理等事故隐患。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

7.李某斌，阳光·云城监理部总监理工程师，未全面履行安全生产岗位职责。对监理人员工作监督检查不到位。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，对本次事故的发生负有一般管理责任，由中科标禾管理公司予以问责处理。

五、事故防范和整改措施建议

“2·26”事故教训深刻，为防止类似事故发生，建议如下。

（一）阳光大地建筑公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题。要根据项目实际和作业特点，建立健全安全生产管理体系，建立横向到边、纵向到底的全员安全生产责任制，制定岗位安全生产责任清单和任务清单，健全完善安全管理制度和各岗位安全操作规程，督促各岗位人员落实安全生产职责，严格遵守制度规程。认真落实安全教育培训制度，进一步加强从业人员的三级教育培训和安全技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；建立健全从业人员安全生产教育和培训档案，详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。要强化施工作业现场安全管理，根据不同施工工序落实相应的安全施工措施，加强对各施工作业点位安全生产监督检查力度，及时发现作业现场各类安全隐患和人员违规违章行为，采取有效措施进行防范和整治，不断提高作业现场的安全水平。

（二）中科标禾管理公司要认真履行项目监理职责，进一步加强该项目监理工作，严格按照国家规范和标准要求，对项目施工各环节，特别是中高风险作业环节依法依规进行监理，将施工作业现场安全作为监理工作的重要内容抓实抓细。督促监理人员切实履行工作职责，全面落实日常巡视和旁站工作制度，认真监督检查施工作业现场安全生产活动，及时发现并督促相关单位消除事故隐患和违规行为。严格审查、审批项目施工组织设计、安全专项方案及专家论证等相关资料，督促施工单位严格按照设计和方案组织施工作业，确保施工现场和施工组织设计相符合。

（三）耀阳置业公司要进一步强化安全监管举措，切实加强对施工单位和监理单位安全生产工作监督管理，督促相关单位严格落实安全生产责任，严防事故发生。

（四）利州区东坝街道办事处要进一步落实属地监管职责，结合工作实际，加大对辖区内重点行业企业以及各类建设工程项目安全生产状况的监督检查力度，督促相关企业切实履行安全生产主体责任，不断强化现场安全管理，持续提升安全生产水平，有效防范和遏制各类生产安全事故。

（五）市住房城乡建设局要高度关注全市房屋建筑和市政基础设施领域生产安全事故抬头趋势，认真履行安全生产监管职责，采取有力措施加强监督管理，结合安全生产督查检查等重点工作，以预防高处坠落事故为抓手，大力开展房建和市政工程领域安全生产专项整治，指导监管行业企业健全安全生产管理制度、制定和落实安全生产责任制，加强现场安全管理，不断提升安全生产水平。联合相关执法部门加大对相关工程项目安全生产监督检查和执法力度，通过严格的监管和执法手段，倒逼建筑施工领域从业单位将安全生产的各项要求和措施落到实处，进一步防范和遏制房屋建筑和市政基础设施领域各类事故发生，促进全市安全生产形势持续稳定好转。