2025年11月25日8点55分,广元市昭化区四川鲁丽木业有限公司绿色新材料产业园项目发生一起高处坠落事故。由江西兆邦实业有限公司承建的办公楼屋面装饰装修工程,工人樊某在作业过程中从三楼屋面坠落至一楼地面,后经抢救无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》《广元市人民政府关于同意授权市应急管理局组织调查处理市本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》(广府复〔2020〕3号)和《广元市一般生产安全事故提级调查处理及挂牌督办办法(试行)》(广安委〔2021〕15号)有关规定,2025年11月28日,市应急管理局牵头成立了广元昭化四川鲁丽木业有限公司绿色新材料产业园项目建设工程“11·25”一般高处坠落事故调查组。调查组由市应急管理局、市公安局、市人力资源社会保障局、市总工会和昭化区应急管理局等单位人员组成,邀请市检察院派员参加,并函告市纪委监委同步介入事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明事故发生的经过和原因,认定事故性质和责任,对有关责任单位和责任人员提出处理建议,并针对事故原因和暴露出的问题,提出事故防范和整改措施建议。
经调查认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)工程概况
1.四川鲁丽木业有限公司绿色新材料产业园项目(以下简称“鲁丽木业新材料产业园项目”)基本情况。鲁丽木业新材料产业园项目位于广元市昭化区元坝镇大坝村,总投资64亿元,占地面积1645亩。项目主要建设年产50万立方米三聚氰胺饰面板、60万立方米薄密度板饰面、25万立方米超薄密度板、80万立方米刨花板、30万立方米高强度胶合板、1000万平方米板式标准化家具及环保轻质新型建材循环利用项目,配套生物质热电联产、污水处理、办公楼、宿舍楼及研发中心。计划2025年12月底实现超薄密度板、刨花板、三聚氰胺饰面板、板式标准化家具及生物质热电联产等项目投产,2026年6月前建成高强度胶合板和薄密度板饰面项目。
2.办公楼屋面装饰工程基本情况。办公楼屋面装饰工程隶属于年产50万立方米三聚氰胺饰面板项目,主要建设内容包括生产车间、办公楼及附属设施。事发时,办公楼正处于装饰装修阶段,3名作业人员正准备进行屋面施工。
(二)相关单位情况
1.鲁丽集团有限公司成立于1994年12月,注册资本贰亿玖仟陆佰万元整,总部位于山东省寿光市侯镇政府驻地,统一社会信用代码913707831656950316,法定代表人薛某林,公司位列中国企业500强,是首批国家林业重点龙头企业。主营业务涵盖:电力生产与供应;城市集中供热、污水处理;木制品与家具加工销售;建筑机械、石油机械及配件加工销售;钢材销售;进出口业务。
2.寿光市鲁丽木业股份有限公司成立于2001年4月,是鲁丽集团有限公司控股的大型木材加工企业,注册资本肆亿伍仟万元整,位于山东省寿光市侯镇黄海路东长江西街北,统一社会信用代码913707837286075936,法定代表人钟某章。经营范围包括:原木、人造板、木制品、板材的加工和销售(有效期限以许可证为准);货物进出口业务;普通货物仓储(危险化学品除外)。
3.四川鲁丽木业有限公司(以下简称“四川鲁丽公司”)成立于2024年7月,是寿光市鲁丽木业股份有限公司的控股子公司,为鲁丽木业新材料产业园项目建设单位。注册资本伍亿元整,位于四川省广元市昭化区元坝镇朝阳大道8号(绿色家居产业城),统一社会信用代码91510811MADU9TB06C,法定代表人钟某章。经营范围主要包括:人造板、地板、家具及其零配件的制造和销售;木材、竹材加工;建筑材料销售;货物与技术进出口;仓储服务及技术开发等。2024年9月14日,与寿光市瑞森新型建材有限公司昭化分公司签订施工总承包合同,由其承建产业园内全部施工图内容(含办公楼、宿舍楼、餐厅、厂房、钢结构、基础、道路、货场等)。2025年1月1日,成立四川鲁丽木业安全生产委员会,董事长国某武任组长,总经理杨某任小组长,魏某平任安全总监,王某坤任安全科科长,刘某任基建处副科长。
4.寿光市瑞森新型建材有限公司成立于2017年2月,注册资本伍仟万元整,位于山东省寿光市侯镇寒五路南侧,统一社会信用代码91370783MA3D66D57M,法定代表人薛某民。该公司具有建筑工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级等资质,并于2024年1月2日取得《安全生产许可证》。
5.寿光市瑞森新型建材有限公司昭化分公司(以下简称“寿光瑞森昭化分公司”)成立于2024年8月,是寿光市瑞森新型建材有限公司的控股子公司,为鲁丽木业新材料产业园项目施工总承包单位。公司位于四川省广元市昭化区元坝镇益昌大道677号电商物流产业园1号楼,统一社会信用代码91510811MADTJNK943,法定代表人李某贞。该公司暂无注册资本。成立寿光瑞森项目部,李某贞任总经理,秦某奎任生产经理,任松某安全部主管,王某任三聚氰胺饰面板项目经理,王某东任技术负责人,刘某朋任施工员。
6.江西兆邦实业有限公司(以下简称“江西兆邦公司”)成立于2017年6月,为鲁丽木业新材料产业园项目办公楼屋面装饰工程分包单位,注册资本壹仟万元整,统一社会信用代码91361122MA362TK80J,公司位于江西省上饶市广丰区域南农贸中心邻里中心1-17号2楼,法定代表人夏某杨。该公司具有市政公用工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级、环保工程专业承包贰级及施工劳务企业备案等多项资质,并于2024年4月12日取得《安全生产许可证》。2025年6月18日,与寿光瑞森昭化分公司签订《办公楼屋面装饰建设工程施工协议》。项目实施过程中,该公司未设置项目部,而是授权谢某兴作为公司委托代理人全权负责。此后,该公司将所承包工程的劳务部分另行分包给了江西德旻建筑工程有限公司。
7.江西德旻建筑工程有限公司(以下简称“江西德旻公司”)成立于2022年1月,为鲁丽木业新材料产业园项目办公楼屋面装饰工程劳务合作单位,注册资本壹仟万元整,统一社会信用代码91361100MA7G0NB23J,公司位于江西省上饶市广丰区芦林街道芦林大道169号月兔阳光城5栋5-109室,法定代表人周某治。该公司具备施工劳务企业备案资质,并于2024年6月26日取得《安全生产许可证》。项目实施过程中,该公司组建了现场管理团队,周某福任现场负责人,刘某荣、谢某任安全员,唐某林任技术员,张某青任班组长。
8.四川省城市建设工程咨询集团有限公司(以下简称“四川城建咨询公司”)成立于1998年11月,鲁丽木业新材料产业园项目监理单位,注册资本叁仟陆佰万元整,统一社会信用代码915100007091662270,公司位于四川省成都市天府新区华阳街道天府大道南段846号,法定代表人孙某川。该公司具有工程监理综合资质。2024年10月,与四川鲁丽公司签订《建设工程监理合同》,负责四川鲁丽新材料科技产业园项目区内所有工程的监理工作。2024年11月5日,成立四川鲁丽木业项目监理机构(以下简称“四川城建监理部”),欧某优任总监理工程师,龚某德任总监理工程师代表,周某成任监理工程师,林某威任监理员。2025年4月15日,为加强技术力量,增派胥某辉担任监理工程师。
(三)事发现场勘验情况
经勘验,涉事办公楼(坐北朝南,临近2号门)三层东侧窗口(窗台高度1.17米,未安装玻璃)处,墙面固定有一根直径约2厘米的白色生命绳,其一端系于墙洞,另一端延伸至窗外。窗台内侧地面放置有一个高约0.3米的倒置油漆桶。窗口外紧邻一处木质飞檐,其表面铺设木板(单块宽12.5厘米,厚约1.2厘米),采用卡扣式拼接工艺连接。飞檐顶部设有一条沿其东西走向的安全绳。飞檐东侧,正对三楼大厅窗口下方的位置,有两块木板发生折断,形成一个长60厘米、宽25厘米的长方形洞口。该洞口距地面垂直高度约8米。洞口正下方地面区域为事故核心现场,散落物证包括:大量喷溅状血迹和脑髓组织、一块虽断裂但仍由卡扣连接的两片木块,一顶完好的黄色安全帽。
(四)死者基本情况
樊某,男,汉族,4*岁,江西德旻公司办公楼屋面装饰工程施工工人。
(五)相关单位安全生产监督管理情况
1.四川鲁丽公司。成立了由组长国某武全面负责的安全生产委员会,设立专职安全管理机构,落实“一岗双责”;与寿光瑞森昭化分公司签订安全协议书,明确双方的安全责任;组织制定了各项安全生产管理制度、操作规程和全员安全生产责任制,编制了综合及专项应急预案。根据《安全生产会议制度》《安全生产检查制度》要求,每周召开一次安全生产会议,同时开展每日安全巡查、每周一次安全检查。2025年6月至事故发生前,在鲁丽木业新材料产业园项目现场每日开展巡查,累计督促整改问题隐患207项,下发安全检查通报2份。
2.寿光瑞森昭化分公司。成立了寿光瑞森项目部,构建了由总经理李明贞全面负责、领导班子履行“一岗双责”的安全管理体系,明确了安全生产分管负责人;与江西兆邦公司签订了安全生产协议,明确了双方的安全责任;组织制定了各项安全生产管理制度、操作规程和全员安全生产责任制,并编制了各类生产安全事故应急预案;建立了安全隐患整改台账。根据《安全生产例会制度》《安全生产检查制度》要求,每周召开一次安全生产例会,每日坚持开展安全巡查、每周开展一次安全检查。2025年6月至事故发生前,累计召开安全生产周例会10次,开展应急演练2次,对鲁丽木业新材料产业项目进行每日安全巡查,共下发整改通知书22份、停工通知书1份,发现并督促整改问题隐患185项。
3.四川城建咨询公司。成立了四川城建监理部,配备了总监理工程师、总监理工程师代表、监理工程师及监理员共5名专业人员,并明确了岗位职责;制定了《监理规划》《监理实施细则》及《安全监理细则》等指导性文件;根据《监理规划》要求,总监理工程师每月对监理项目全面巡视不少于2次并填写巡视记录表,每周召开1次监理例会。2025年6月至事故发生前,累计召开监理例会4次,开展现场安全检查3次,共下发工作联系单8份、监理通知单12份、工程暂停令1份,发现并督促整改问题隐患68项,但对部分已发现的问题隐患未能有效跟踪,未能确保整改彻底到位,未能完全实现闭环管理。
4.四川广元昭化经济开发区管委会(以下简称“昭化经开区”)。明确了领导班子分工,由党工委委员、副主任刘某林分管全区安全生产工作。针对鲁丽木业新材料产业项目,确定责任领导为区绿色家居产业推进中心主任吴某,具体责任人为母某松、崔某钊;安全环保办负责督促各股室落实安全生产职责。根据《昭化经开区党政领导干部2025年度安全生产工作职责和任务清单》要求,党工委书记每季度召开不少于1次党委(组)会议或者安全生产专题会议、每年调研检查安全生产工作不少于4次;管委会主任每月召开不少于1次安全生产工作会议、每年调研检查不少于4次;吴某每年调研不少于4次;其他分管领导每月调研检查不少于1次。2025年6月至事故发生前,昭化经开区共召开生产安全会议7次,组织园区安全检查53次,共下发安全隐患整改通知单21份,发现问题隐患197项。但整改督促工作严重不到位,截至事故发生时,仍有91项问题隐患未完成整改,整改完成率仅为53.8%。期间,党工委书记马某全带队检查鲁丽木业新材料产业园项目1次、管委会主任李某勇带队检查5次、吴某带队检查2次、安全环保办负责人杨某清带队检查1次、母某松带队检查9次,但未能有效推动所有问题隐患彻底消除。
5.昭化区住房和城乡建设局(以下简称“昭化住建局”)。明确由党组成员、副局长王某钦分管建设工程质量安全及行业安全生产,其下属的建设工程质量安全和消防服务中心具体负责已办理安全监督手续的房屋建筑和市政工程建设过程中的安全监督管理及违法违规行为查处工作。根据《2025年全区住房城乡建设行业安全工作要点》要求,全年召开安全工作会议不少于4次。2025年6月至事故发生前,该局共计召开安全生产相关会议33次,对鲁丽木业新材料产业园项目开展安全检查15次,共下发责令限期整改通知书22份,向昭化区综合行政执法局移交违法线索函7份,发现问题隐患166项。尽管监管频次较高,但未能完全形成闭环,问题隐患的整改不及时不彻底,仍有29项问题隐患未整改到位。
6.昭化区综合行政执法局(以下简称“昭化执法局”)。下设综合执法大队,以该局名义统一行使行政处罚以及与之相关的行政检查、行政强制权。其中,综合行政执法二中队具体负责行使住建、人社、民政、统计、档案管理等领域的行政处罚工作,由党组成员、执法大队副大队长母某负责执法大队全面工作。2025年6月至事故发生前,该局针对鲁丽木业新材料产业园项目的问题隐患,共召开专题会议5次、现场安全检查3次,下发责令改正违法行为通知书6份。针对昭化住建局移交的7份违法线索函,仅对其中3份进行了立案调查。
二、事故发生经过、应急处置情况及直接经济损失情况
(一)事故发生经过
11月24日晚,樊某电话邀约李某富(其二爸)、樊某(其堂弟)、赵某元(其姑父)等三位亲属,定于次日前往鲁丽木业新材料产业园项目办公楼施工现场进行屋面装饰装修作业。
11月25日8时左右,樊某、李某富、樊某、赵某元陆续抵达施工现场。张某青对四人进行了简短的班前讲话,并安排他们将存放在办公楼五楼的硅胶板搬运至三楼,为后续作业做准备。
8时40分,樊某、赵某元完成搬运后从三楼返回一楼;樊某、李某富从一楼前往三楼准备作业。
8时50分,樊某、李某富抵达三楼后,穿戴好五点式安全带和安全帽,行至事发窗口处。
8时54分,樊某对李某富说:“二爸,我准备出去了,你把东西收拾好递给我。”李某富闻讯后离开窗口去收拾作业物品。
8时55分(监控记录),樊某面朝窗外、背对室内,双手反撑窗户边沿纵身向外跃出。其脚部踩踏至外部屋面一块长1米、宽10厘米、厚1.2厘米的装饰木板上,木板因无法承重断裂,樊某随即失去支撑,从三楼坠落至一楼地面,头部遭受重创,安全帽掉落。
(二)应急救援与处置情况
正在一楼的赵某元、樊某听到巨响后转身发现樊某面朝下倒地,赵某元大声呼叫樊某无反应;李某富迅速下楼,张某青从一楼大厅冲出查看。
8时57分,张某青电话向周某富汇报“施工现场有工人高处坠落,人可能不行了”。周某富当即指示送医抢救,并通知谢某赶往现场查看情况。
9时左右,寿光瑞森项目部施工员刘某朋抵达现场并电话上报刘奇;谢某赶到后向任松电话汇报,任某随即当面向李某贞、王某汇报,李某贞立即带领王某、任某赶赴现场。
9点05分,刘某、王某坤、周某福先后抵达现场。刘某指示立即送医。
9时26分,张某青、赵某元、李某富将樊某抬入皮卡车。随后,张某青拨打了120和110急救电话,谢某负责开车将樊某送往医院。途中,120急救中心给张某青打电话询问具体位置,张某青告知对方位置在“鲁丽木业新材料产业园二号门口”。随后,谢某掉头向二号门口方向开去。
9时30分,周某富向李某贞电话报告事故情况,李某贞告知周某福其已在现场。此时,谢某一行驾车返回并停于二号门口。
9时35分,救护车抵达二号门口,随车医生经现场抢救,确认樊某已无生命体征,当场宣告死亡。
9时38分,广元市120急救中心向昭化区应急管理局值班室电话报告“鲁丽木业新材料产业园项目施工现场发生人员高坠死亡”的事故信息。值班室接报后,立即向局长赵某波电话汇报。赵某波获悉时正与昭化区常务副区长叶某城在一起,随即向叶某城转报了该情况。
9时45分,叶某城致电经开区管委会主任李某勇,询问事故相关情况。
9时50分,李某勇电话指示吴某立即赶赴事故现场,核实并了解事故情况。
10时,吴某抵达现场,了解情况后吴某通过电话、微信向相关领导汇报,并安排母某松联系殡仪馆车辆。
10时10分,马某全赶到现场。
10时40分,殡仪馆车辆与樊某家属先后抵达。因家属情绪激动,拒绝将樊某遗体移送至殡仪馆。
12时左右,吴某组织建设单位、施工单位与家属在寿光瑞森项目部协商赔偿事宜。
22时左右,赔偿协议初步达成,死者家属自行将樊洪遗体运走。
事故发生后,市应急管理局、市住房和城乡建设局会同昭化区应急管理局、昭化区住房和城乡建设局及昭化区经开区管委会相关工作人员先后赶赴事故现场,开展现场踏勘和协调善后处置工作。应急救援与善后处置工作有序有效,属地政府和相关部门响应及时,无衍生、次生事故和舆情事件发生。
(三)事故直接经济损失情况
本次事故共计造成直接经济损失约177万元。
三、事故发生原因及事故性质
(一)直接原因
樊某安全意识淡薄,违规冒险作业。作业前未将安全绳卡扣扣挂在室内墙壁已设置的生命绳上,且未正确佩戴安全帽,冒险翻窗跳至外部屋面,致使脚部踩踏的装饰木板因无法承受冲击力而断裂,最终失足坠落一楼身亡。
(二)间接原因
1.江西兆邦公司在施工现场安全生产管理及履行分包单位安全生产责任方面不到位。一是未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程;未制定并实施安全生产教育培训机制;未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。二是未按要求在施工现场相应部位悬挂安全警示标识;未制定专门的高处作业安全技术措施;未保证安全生产投入的有效实施,未能改善安全生产条件。三是未对作业人员开展三级安全教育培训;高处作业前,未对作业人员进行有效安全技术交底,未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。
2.寿光瑞森项目部履行总承包施工单位安全生产主体责任不到位。一是未编制《鲁丽木业新材料产业园项目施工组织设计》《屋面工程专项施工方案》或技术措施;未对屋面装饰装修作业人员进行技术交底。二是未对作业人员开展三级安全教育培训。三是在屋面装饰装修高风险作业时,未派专人进行现场安全监管;未及时发现并制止樊洪违章冒险作业行为。四是未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
3.四川鲁丽木业安全生产委员会有关管理人员未全面履行安全管理职责。一是未对施工单位进行有效的技术交底;未按《屋面工程技术规范》第5.1.4要求,对屋面工程每道施工程序完工后进行检查验收。二是在屋面装饰装修高风险作业时,未派专人进行现场安全监管。三是现场安全巡查不到位,未能及时发现并制止樊洪违章冒险作业行为。
4.四川城建监理部有关监理人员未全面履行安全管理职责,一是未按《屋面工程技术规范》第5.1.4要求,对屋面工程每道施工程序完工后进行检查验收。二是未能及时发现并督促施工单位消除施工过程中存在的安全生产问题和事故隐患。
四、调查发现的其他问题
经查,鲁丽木业新材料产业园项目在关键环节存在严重违规情况。一是寿光瑞森昭化分公司仅持有营业执照,未取得任何建筑施工企业资质。二是寿光瑞森昭化分公司将工程违规分割并转包给大量分包单位,管理失控。三是寿光瑞森昭化分公司在未取得施工许可证的前提下擅自开工建设。
五、事故责任认定及处理建议
(一)建议移交司法机关处理人员
1.张某青,江西德旻公司办公楼屋面装饰装修工程班组长,未严格履行岗位安全生产职责。一是明知作业人员应使用登高车上下屋面,却对作业人员从窗口翻出至屋面的明显违章冒险作业行为未予制止,默许并纵容该高风险作业方式。二是未在作业前对作业人员进行安全技术交底。三是未在施工现场相应部位悬挂安全警示标识。对事故发生负主要直接责任和主要管理责任,其行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,建议由司法机关依法追究其刑事责任。
2.王某,寿光瑞森项目部三聚氰胺饰面板项目经理,未严格履行安全生产管理职责。一是未组织落实安全技术措施,未监督安全技术交底制度的实施。二是在施工现场检查时,发现作业人员在屋面上违章行走,未采取任何制止或纠正措施。三是未能及时发现并制止作业人员樊洪的违章作业行为。对事故发生负主要管理责任,其行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定,建议由司法机关依法追究其刑事责任。
(二)免予追究责任人员
樊某,死者,江西德旻公司办公楼屋面装饰工程施工工人,安全意识淡薄,违规冒险作业,作业前未将安全绳卡扣扣挂在室内墙壁已设置的生命绳上,且未正确佩戴安全帽,擅自翻出窗户并跳落至外部屋面,致使脚部踩踏的装饰木板因无法承受冲击力而断裂,最终失足坠落一楼身亡。对本次事故发生负有主要直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。
(三)对公职人员问责处理
鲁丽木业新材料产业园项目在短期内(2025年8月4日、10月21日、11月25日)连续发生三起一般生产安全事故,暴露出属地政府及行业主管部门未能切实履行安全生产监管职责,未能有效遏制生产安全事故反复发生的严重问题。
1.昭化住建局。一是制度执行流于形式,存在“两张皮”现象。虽已制定较为严密的安全生产管理制度,但在部分制度的关键环节执行上存在明显短板,未能将制度要求转化为实际的管理行为、具体的工作措施和有力的奖惩力度。二是专业监管能力不足,隐患治理未形成闭环。对施工现场的检查深度不够,难以发现根本性风险;对已发现的安全隐患和违法违规行为仅满足于向执法部门移交,未建立跟踪督办机制以核实整改结果,凸显出“重检查、轻整改”的倾向,致使隐患无法彻底消除。三是部门协同联动不畅,行政惩戒力度不够。与昭化执法局等部门的协作机制不畅,存在失之以宽、失之以软的现象;对于违法违规行为,未能及时、有效地运用扣减诚信分、吊销许可证、责令停产停业等手段进行有力制衡与惩戒,导致惩戒力度不足,未能形成有效制约。
2.昭化执法局。一是对企业明显的违法违规行为处罚不力,存在“接案不立、立案不处”现象。未依法对昭化住建局移交的两起案件进行立案查处:其一是2025年1月16日移交的“鲁丽木业新材料产业园项目在未办理施工许可证的情况下擅自施工的违法行为”案;其二是2025年2月28日移交的“鲁丽木业新材料产业园项目存在临电使用不规范、临边防护不到位、桩基未检测等质量安全问题”案。二是案卷资料存疑较多,审查把关流于形式。经核查,2月28日昭化区住建局向昭化区执法局移交的案件调查终结报告时间、领导签字等关键信息存在疑点,办案程序不规范,相关领导在案件审查环节未能严格把关。三是法律条文适用不严,存在选择性执法问题。在处理2025年1月16日昭化区住建局向昭化区执法局移交案件中已查实的“未取得施工许可证擅自施工违法行为”,未严格执行《建筑工程施工许可管理办法》第十二条“关于应同时对建设单位和施工单位实施行政处罚”的规定,该局仅对建设单位进行处罚,却未对施工单位依法实施处罚。
3.昭化经开区。一是日常监督检查专业水平不高,风险发现能力薄弱。未能及时发现建设单位、施工单位和分包单位在施工过程中存在的各类安全隐患。二是隐患整改督办机制缺失,安全隐患未实现闭环管理。对已排查出的安全隐患,既未建立有效的跟踪督办机制,也未对整改落实情况进行复查,致使安全隐患无法被彻底消除,安全管理未能形成有效闭环。
针对昭化住建局、昭化执法局和昭化经开区有关公职人员履行安全生产监督管理责任不到位的问题,建议由市纪委监委依法依规处理。
(四)对责任单位和有关责任人员进行行政处罚
1.寿光瑞森昭化分公司,未有效履行总承包单位安全生产主体责任。一是该公司仅持有营业执照,在未取得任何建筑施工企业资质的情况下,违法作为总承包单位与建设单位签订《建筑工程施工合同》。二是违反合同约定,将承包工程违规分割并转包给大量分包单位,且未对大量分包单位的安全生产条件与相关资质进行有效审查。三是未结合本项目高风险特点建立健全全员安全生产责任制、施工现场安全管理制度和安全操作规程,且未对责任制落实情况进行监督考核。四是未建立安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防工作机制,未开展有效风险辨识,隐患排查流于形式。五是未编制该项目必需的《施工组织设计》、《屋面工程专项施工方案》或技术措施,未对作业人员进行安全技术交底。六是未按照规定对作业人员开展足学时(不少于24学时)、有实效的三级安全教育培训;未对屋面装饰装修工人进行技术交底。七是在高风险作业时未安排专人进行现场安全监护;未能及时发现并制止屋面装饰装修作业人员的违章冒险作业行为。其行为违反了相关法律法规,对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
2.江西兆邦公司,未认真履行施工现场安全生产管理及分包单位安全生产责任。一是未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,且未对责任制落实情况进行监督考核;未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。二是未制定并实施有效的安全生产教育培训计划,未对作业人员开展足学时(不少于24学时)、有实效的三级安全教育培训;在高处作业前,未对作业人员进行有效的安全技术交底,未告知作业岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。三是未制定专门的高处作业安全技术措施方案;未按要求在施工现场相应部位悬挂安全警示标识。四是未保证安全生产投入的有效实施,未能通过资金投入改善安全生产条件;未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;未对重大危险源登记建档,也未实施定期的检测、评估、监控及制定应急预案。其行为违反了相关法律法规,对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
3.李某贞,寿光瑞森昭化分公司法定代表人、寿光瑞森项目部项目负责人,未认真履行安全生产第一责任人管理职责。一是在其负责期间,所负责的项目四个月内接连发生三起生产安全事故,尤其是分包单位江西兆邦公司两度出事,暴露其对安全生产工作的极端漠视和领导不力;未能建立有效的分包单位安全监管体系,放任了分包单位的长期违章作业,安全管理形同虚设。二是违反合同约定,将承包工程违规分割并转包给大量分包单位,且未对大量分包单位的安全生产条件与相关资质进行有效审查。三是未结合本项目高风险特点建立健全全员安全生产责任制、施工现场安全管理制度和安全操作规程,未对责任制落实情况进行监督考核。四是未建立安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防工作机制,未开展有效风险辨识,隐患排查流于形式。五是未组织编制《施工组织设计》《屋面工程专项施工方案》等必备的技术文件,导致现场作业无章可循。六是对技术人员未向分包单位作业人员进行技术交底的失职行为失察;对安全部门未对分包单位作业人员开展足时、有效的三级安全教育培训的失职行为失察。七是未能及时发现并制止屋面装饰装修作业人员的违章冒险作业行为。其行为违反了相关法律法规,对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
4.王某东,寿光瑞森项目部技术负责人,未严格履行技术管理安全生产职责。一是作为总承包单位的技术负责人,未全面负责本项目施工的技术管理工作,未制定指导施工所必需的详细技术实施方案,包括施工方案、工艺流程与质量标准等;未组织编制本项目重大技术方案,也未能有效审核各项专项施工方案及技术交底资料。二是建设工程施工前,未对项目班子成员、施工作业班组和作业人员进行技术交底和培训,致使施工人员对技术规范和安全要求不明;未在施工过程中提供有效的现场技术指导,未能及时解决施工中遇到的技术难题。三是对于检查发现的安全隐患,其工作仅以下发整改通知单为终点,未从技术角度跟踪并督促施工单位对隐患进行彻底整改。其行为违反了相关法律法规,对本次事故发生负有重要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
5.任某,寿光瑞森项目部安全主管,未严格履行安全监督管理职责。一是对安全员未按规定对分包单位作业人员开展足时、有效的三级安全教育培训的失职行为未能及时发现并纠正。二是在屋面装饰装修等高危作业期间,对安全员未在施工现场进行安全监督的情况失察。三是组织开展的安全检查不深入、不细致,未通过有效巡查及时发现并消除屋面装饰装修作业中存在的安全隐患。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有一般管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
6.张某,寿光瑞森项目部安全员,未严格履行岗位安全生产职责。未组织对分包单位作业人员开展足学时(不少于24学时)、有实效的三级安全教育培训,且未如实记录安全生产教育和培训情况。其行为违反了相关法律法规,对本次事故发生负有一般管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
7.吴某,寿光瑞森项目部安全员,未严格履行施工现场安全员岗位安全生产职责。一是未组织对分包单位作业人员开展足学时(不少于24学时)、有实效的三级安全教育培训。二是未能在日常巡查中及时发现并制止作业人员樊洪违章作业行为。三是事发前,屋面装饰装修作业时未全程在现场进行安全监督。其行为违反了相关法律法规,对本次事故发生负有一般管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
8.刘某朋,寿光瑞森项目部三聚氰胺饰面板项目现场施工员,未严格履行岗位安全生产职责。一是在屋面装饰装修作业前,未对分包单位作业人员进行技术交底。二是未能及时发现并制止屋面装饰装修作业人员的违章冒险作业行为。其行为违反了相关法律法规,对本次事故发生负有一般管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
9.谢某兴,江西兆邦公司委托代理人,未严格履行安全生产岗位职责。一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程;未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未对重大危险源登记建档,也未实施定期的检测、评估、监控,未制定事故应急救援预案。二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未对作业人员开展三级安全教育培训。三是未保证安全生产投入的有效实施,未能通过资金投入改善安全生产条件;未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。四是未对施工现场开展有效的安全检查,未及时发现并制止施工作业过程中存在的各类安全隐患。其行为违反了相关法律法规,对本次事故发生负有主要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
10.周某福,江西德旻公司现场负责人,未严格履行施工现场安全生产管理责任。一是事发时未在施工现场进行现场管理,未能全面掌握施工现场动态;在进行屋面装饰装修高风险作业时,未安排专职安全人员进行现场全程安全监管。二是未及时发现并要求在施工现场的相应部位悬挂安全警示标识。三是对作业人员樊洪在屋面装饰装修作业过程中的违规冒险行为失察,未能通过有效的日常巡查和实时监控及时发现、制止纠正。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有主要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
11.刘某荣,江西德旻公司现场安全员,未严格履行岗位安全生产职责。一是在进行屋面装饰装修作业时,未在施工现场进行全程安全监管。二是未对作业人员开展三级安全教育培训,未能确保从业人员具备必要的安全生产知识和技能。三是对作业人员樊洪在屋面装饰装修作业过程中的违规冒险作业行为,未采取有效措施予以制止,未督促彻底整改,未能有效消除事故隐患。四是未及时发现并要求在施工现场的相应部位悬挂安全警示标识。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有重要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
12.唐某林,江西德旻公司现场技术员,未严格履行岗位安全生产职责。未对屋面装饰装修工人进行技术交底,未及时发现并消除屋面装饰装修作业过程中存在的各种安全隐患。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有一般管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
13.刘某,鲁丽集团有限公司派驻鲁丽木业新材料产业园基建处副科长,负责园区土建施工的管理协调和监督职责,未有效履行对施工单位的安全监督管理责任。一是未就屋面装饰装修等关键工序对施工单位进行有效的技术交底。二是在屋面装饰装修高风险作业期间,未安排专人进行现场的监督检查和协调管理。三是未对屋面工程每道工序的完成质量和安全状况进行检查验收。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有重要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
14.王某坤,四川鲁丽木业安全生产委员会安全科科长,未严格履行岗位安全监管职责。一是作为安全科科长,未依法取得安全生产管理人员安全生产考核合格证书,不具备履行安全管理职责的法定资质。二是未组织并实施对施工单位作业人员开展三级安全教育培训。三是在屋面装饰装修高风险作业期间,未在现场实施安全监督与巡查。四是检查过程中未能及时发现并制止作业人员樊洪的违章冒险行为。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有重要管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
15.涂某智,四川鲁丽木业安全生产委员会专职安全员,未严格履行岗位安全生产职责。一是检查过程中未能及时发现并制止作业人员樊洪的违章冒险行为。二是未组织或督促开展对施工单位作业人员的三级安全教育培训。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有一般管理责任。建议由市应急管理局依法予以处罚。
16.欧某优,四川城建监理部总监理工程师,未认真履行安全生产监理职责。一是未按照《四川省房屋建筑与市政基础设施工程现场施工和监理从业人员配备标准》(以下简称“四川省配备标准”)第3.1.4条规定,在未经监理单位法定代表人书面同意的情况下 ,仅凭单位出具的“任命书”进行授权,且未说明总监理工程师代表的具体职责范围;违反《四川省配备标准》第4.3.6条关于总监理工程师兼任的规定,在同时担任其他项目总监理工程师期间,将本项目除竣工验收外的全部职责全权委托总监理工程师代表,严重超越授权限度。二是未履行人员管理责任,从外单位调配人员进入监理部担任监理员,导致现场到岗人员与监理合同约定人员不符。三是未按规定常驻项目现场履行管理职责(2025年7月15日监理单位内部系统里正式通过“总监理工程师代表任命书”,实际上监理部2024年11月5日已成立,成立时已将总监理工程师职责委托于总监理工程师代表),在本项目担任总监理工程师的同时,跨地区担任其他项目总监理工程师,长期委派总监理工程师代表代为履职,致使监理工作流于形式。四是对施工组织设计、(专项)施工方案、分包单位资格及施工单位安全生产管理体系的建立健全等问题,未进行实质审查,也未督促整改到位。五是未能及时发现并制止屋面装饰装修施工现场的工人违章作业行为。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有重要管理责任。建议由广元市住房和城乡建设局依法予以处罚。
17.龚某德,四川城建监理部总监理工程师代表,未认真履行施工现场安全生产监理职责。一是对施工单位未按施工组织设计及专项施工方案施工的问题,未采取有效的监理手段督促其彻底整改。二是未督促施工单位建立健全安全生产管理体系。三是未督促施工单位对工人开展三级安全教育培训和分部分项工程的安全技术交底工作。四是对分包单位的资格未进行详细、严格的审查。五是未执行《屋面工程技术规范》第5.1.4要求,未对屋面工程的每道工序完成后进行检查验收。六是对施工单位存在的转包行为,未采取任何有效的监理干预措施。七是未能及时发现并制止屋面装饰装修施工现场的工人违章作业行为。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有重要管理责任。建议由广元市住房和城乡建设局依法予以处罚。
18.林某威,四川城建监理部监理员,未认真履行监理岗位安全生产职责。一是事发当天未到施工现场进行安全巡查,未能掌握施工现场安全状况。二是未及时发现并制止屋面装饰装修施工现场的工人违章作业行为。其行为违反了相关法律法规,对本次事故负有一般管理责任。建议由广元市住房和城乡建设局依法予以处罚。
(五)调查发现的其他问题处理建议
针对寿光瑞森昭化分公司未取得建筑施工企业资质、违规转包、未取得施工许可证擅自开工建设等问题,建议由广元市住房和城乡建设局依法对其总承包资质进行核查,核查其是否具备承揽该工程的法定资质;对“无资质承揽工程”及“违法转包”等行为,严格依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规予以处罚,并记入企业不良行为记录;责令其解除与非法的分包单位合同,对确需分包的工程,必须依法发包给具备相应资质和安全生产条件的单位,并签订专门的安全生产管理协议,明确各自安全职责。
六、事故防范和整改措施建议
“11·25”事故教训深刻,为防止类似事故发生,建议如下。
(一)江西兆邦公司。一要立即全面停产整顿,夯实基础。开展为期不少于一个月的安全专项整治,整顿结束并报上级主管部门验收合格后,方可申请复工;系统性建立安全生产管理体系并落实到位;保障安全生产投入,建立专用台账,切实改善安全生产条件。二要强化关键环节管控,坚决遏制高风险领域事故。实施高处作业专项审批制度,严禁无证人员从事高处作业,完善施工现场安全警示标识;明确责任人,全面开展风险辨识与分级管控制度,常态化开展隐患排查治理工作。三要强化教育培训与应急准备,提升全员安全素养和应急处理能力。建立系统化培训考核机制,确保所有从业人员必须经过三级教育培训并考核合格后方能上岗;完善应急预案并强化训练。四要严肃内部问责,重塑安全文化。针对8·4和11·25两起事故,对相关责任领导和责任人员依据公司规章制度予以严肃处理,形成震慑;公司主要负责人要带头宣讲安全,逐步培育形成全员自觉遵章守纪良好安全氛围。
(二)四川鲁丽公司。一是依法重新选择具备相应资质能力的总承包单位接手项目,对已完成的工程进行质量安全鉴定,对分包单位的债权债务、工人安置等进行依法清算和妥善处理。二是严格审查新的总包单位资质,督促新的总包单位建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,并严格落实考核和奖惩制度;构建安全风险分级管控和隐患排查治理预防双重工作机制;并对工程全过程的安全管理负总责。三是督促新的总包单位限期补编并严格审批《施工组织设计》和危大工程专项方案,施工前必须对所有作业人员进行透彻的、签字确认的技术交底。四是对高处作业等高风险活动,必须执行作业许可证制度,并安排专职安全员进行全程安全监管;严格核查特种作业人员资格证书,严格落实足学时的三级教育培训。五是压实主要负责人安全生产责任,加大安全投入,定期带队检查安全生产情况;通过宣传、教育、活动等多种形式,营造“人人讲安全、事事为安全、时时想安全”的文化氛围,提升员工自我保护和相互保护的安全意识。
(三)四川城建咨询公司。一要落实监理单位主体责任,严格规范人员管理与授权。立即纠正违规授权,确保权责清晰;彻查并整顿监理项目部人员,确保与投标文件、监理合同约定的人员一致,人员变更按规定必须提前报建设单位书面同意,并报主管部门备案;确保关键人员常驻现场履职,对长期脱岗行为依法依规严肃处理。二要强化监理手段,切实履行过程控制职责。实施技术性文件实质性审查,严禁审查流于形式;强化对施工单位管理体系的全过程监督;严格执行分包单位资格审查,严禁“走过场”;加强高风险作业与重大隐患的旁站与巡查。三要严把验收关口,完善监理指令闭环管理。必须严格按照《屋面工程技术规范》等标准要求,对每道工序完成后进行独立检查验收,并形成书面验收记录;对发出的所有监理通知单、停工令等,必须建立台账,明确整改责任人、时限,并逐项跟踪复查,形成“发现—交办—整改—复查—销号”闭环管理,确保所有问题整改到位。
(四)昭化住建局。一要坚决破除“两张皮”现象,推动制度刚性落地。开展制度有效性专项评估与修订,针对“关键环节执行短板”,修订完善制度条款,将原则性要求转化为清晰的操作流程、具体标准和量化指标;强化对制度执行的监督和考核,对执行不力、流于形式的现象采取强硬手段,确保制度从“纸面”落到“地面”;推行“清单化”管理与“痕迹化”检查,明确每次检查的必查项目、执行标准与要求,实施监管过程全程“有痕迹”。二要补齐专业能力短板,构建隐患闭环系统。制定并实施年度监管人员专业能力提升计划,加强对重点部位的监管能力;明确隐患整改时限、责任单位和复核标准,对移交的违法线索建立台账,主动跟踪处理进展,并在后续检查中重点复核整改落实情况,确保每一个隐患都实现从发现到彻底消除的闭环管理。三要强化部门协同联动,形成监管执法合力。与相关部门建立健全常态化工作机制,明确各自职责边界和协作流程,杜绝推诿扯皮;对排查发现的违法违规行为,要坚决、及时的运用监管手段,提高违法成本,形成有力震慑。
(五)昭化执法局。一要整治线索处理顽疾,确保违法必究。建立违法线索闭环管理制度,每一条线索都要来源可溯、处理留痕、责任到人,对“接案不立、立案不处”的问题开展专项整治与责任倒查,对相关责任人严肃问责。二要严惩弄虚作假行为,重塑执法公信力。开展案卷质量专项清查行动,重点审查程序合规性和证据真实性;明确法治审核人员的责任与权利,对程序不规范的案件,法制审核部门有权退回补正或者不予通过。三要杜绝选择性执法,确保公平公正。严格依据法律法规,对于涉及多个责任主体违法行为,必须严格依据法律法规,对所有责任方同步调查、同步处罚;定期组织跨部门或专家参与的执法案卷评审会,提升执法规范化水平。
(六)昭化经开区。一要强化属地监管责任,提升现场监管实效。建立并落实网格化监管体系,实现责任到人、监管到位;提升监管人员对建筑施工的高风险作业环节的安全风险辨识能力;对重点大型项目、高风险项目或管理混乱的项目,实施差异化精准监管。二要建立健全督办机制,实现隐患闭环管理。建立“发现—交办—整改—复核—销号”全流程管理体系,对检查的每一项安全隐患落实专人全程跟踪,对反复出现同类隐患、整改不力项目,要与相关部门采取联合惩戒措施,形成监管合力。
(七)广元市住房和城乡建设局。一要加大对鲁丽木业新材料产业园项目的监督指导力度,严肃追究建设单位在项目发包环节审查不严,默许纵容无资质企业承包工程的首要责任。二要对寿光瑞森昭化分公司无资质承揽工程、违法转包等行为,依法予以严厉的行政处罚,并将其列入建筑市场“黑名单”,实施联合惩戒,清出本地市场。三要开展专项整治,实施精准打击。在全市范围内组织开展建筑工程安全生产与市场行为专项大检查,着重聚焦资质符合性、关键责任人到岗履职、专项方案与交底、特种作业管理等方面内容,并建立公布“黑名单”制度,提高违法成本。四要强化源头管理,完善准入与过程监管机制。严格招投标和施工许可环节审查,推行“双随机、一公开”差异化监管,并强化对监理单位的监管,对履职不到位的监理一并依法处理。五要夯实企业主体责任,推动长效机制建设。强力推行安全生产标准化考评,推广使用信息化监管手段,严把三级安全教育培训及考核关。六要提升监管能力,严格执法问责。加强监管队伍建设,提升发现和处置复杂隐患的能力;强化执法震慑力,杜绝“以改代罚”“罚而不管”;实施责任倒查与追究,压实监管责任。七要加强宣传教育,构建共治格局。将寿光瑞森昭化分公司此类典型案例作为反面教材,在全市建筑行业进行通报和警示教育;鼓励社会公众和一线工人通过电话、网络等方式举报安全生产违法违规行为,形成社会监督合力。
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