广元昭化德阳凯润建筑工程有限公司“2·16”一般高处坠落事故调查报告

2023年2月16日10时4分左右，嘉陵江特大桥右幅15#墩在进行墩身模板拆除作业过程中，发生一起高处坠落事故，导致2人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》和《广元市人民政府关于同意授权市应急管理局组织调查处理市本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（广府复〔2020〕3号）有关规定，2023年2月17日，市应急管理局牵头成立了广元昭化德阳凯润建筑工程有限公司“2·16”一般高处坠落事故调查组，调查组由市应急管理局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市交通运输局、市总工会和昭化区应急管理局等单位人员组成，邀请市检察院派员参加，并邀请市纪委监委驻市应急管理局纪检监察组介入事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

嘉陵江特大桥位于昭化区红岩镇坪林村，起点桩号K14+603.38，止点桩号K16+158.38，全长1555m。大桥采用分幅设计，主桥采用95m+180m+95m连续钢构，引桥采用25m、50m、48.5m简支T梁，先后跨越亭子湖环湖旅游公路（在建）、嘉陵江、朝阳寺大桥，高墩占比94%，最大墩高75.2m。2#-5#墩位于嘉陵江中，2#、3#墩为连续梁主墩，4#墩为交界墩，5#墩为引桥墩；大桥左右幅4#-12#墩、14#-26#墩墩身横桥向结构尺寸不变2.3m，纵桥向结构尺寸从墩顶2.3m向承台进行1:80放坡变大，墩身均为空心墩，壁厚40cm，每幅桥墩为双墩柱，每个墩柱用0-3道系梁相连，每20m设置一道系梁；13#墩为单柱薄壁空心墩。嘉陵江特大桥15#墩于2022年10月开始建设，2023年2月16日已施工至二道系梁上部第一模，高度约44.8m。

（二）相关单位情况

1.LJ3合同段项目经理部（以下简称“LJ3项目部”），任命赵某为项目部项目经理；周某、羊某某为项目部副经理；刘某为项目部安全质量部部长；吕某为项目部安全员，负责施工现场安全管理；吴某某为项目部一工区队长，负责工区施工质量、安全、进度等工作。

2022年5月10日，调整任命周某为项目部安全总监。2023年1月30日，任命马某某为项目部安全总监；1月31日，项目部制发文件对项目部班子成员和各工区管段划分进行了调整，安全总监马某某负责全线安全管理，副经理羊某某主管一工区管段内（嘉陵江特大桥0#台至27#台）所有施工生产。马某某于1月30日至2月13日休假，2月15日与周某进行工作交接后开始正式履行安全总监职责。

2.德阳凯润建筑工程有限公司（以下简称“德阳凯润公司”），嘉陵江特大桥引桥劳务分包单位。成立于2020年5月，注册资本壹仟万元，位于德阳市旌阳区华山北路33号熙城1栋1-13-14号，法定代表人李某某，经营范围为公路工程建筑、桥梁工程、模板脚手架工程、建筑劳务分包等；具有模板脚手架专业承包、施工劳务不分等级资质；取得《安全生产许可证》。2022年5月1日，LJ3项目部与德阳凯润公司签订《劳务分包合同》，劳务分包内容为嘉陵江特大桥桥墩、系梁、盖梁、台身、台帽、垫石、耳背墙等施工，合同暂定总价为1865.4497万元。德阳凯润公司成立项目经理部（以下简称“德阳凯润公司项目部”），公司法定代表人李某某任项目经理，副经理郑某某为项目安全负责人；张某某为15#墩施工队队长，具体负责嘉陵江特大桥15#墩施工进度、质量、安全等。

3.四川凯讯纳建筑工程有限公司（以下简称“凯讯纳公司”），LJ3项目部塔式起重机（以下简称“塔机”）租赁单位。成立于2021年4月，注册资本壹仟万元，位于绵阳市涪城区新皂镇邱家庙村八组，统一社会信用代码91510703MA67EEPD41，法定代表人文某某，经营范围为建筑工程机械与设备租赁、普通机械设备安装服务等。2022年12月10日，LJ3项目部与凯讯纳公司签订《机械设备租赁合同》，由凯讯纳公司提供12台塔机和操作人员供LJ3项目部施工使用，合同暂定租赁费总价601.8万元。塔机司机张某龙负责操作位于嘉陵江特大桥右幅15#墩东南侧施工塔机。

4.四川省公路工程咨询监理事务所有限责任公司（以下简称“省公路工程监理公司”），JL2标段监理单位，成立于1994年11月，注册资本壹仟捌佰万元，位于成都市武侯区龙腾东路2号1栋5楼，法定代表人蒲某某，业务范围为建设工程监理、公路工程监理等，工程监理资质等级为公路工程甲级。2022年4月11日，省公路工程监理公司成立JL2标段总监办（以下简称“JL2总监办”），岳某为总监理工程师；张某强为副总监理工程师分管桥梁工程，负责安全监理工作；熊某某为桥梁监理工程师，负责嘉陵江特大桥施工监理；乔某为监理员，负责嘉陵江特大桥现场监理。

（三）嘉陵江特大桥桥墩施工工艺情况

嘉陵江特大桥引桥矩形变截面空心墩采用液压爬模进行施工，模板采用液压自动爬升，混凝土采用塔机或泵送入仓，模板悬臂支架作为施工人员作业平台，设置爬梯作为上下人行通道。墩身施工完一模后，液压爬模上升再进行下一模施工，墩身模板不需要拆除；系梁施工后，系梁上部墩身施工完第一模，需将墩身内侧模板拆除并吊运至地面放置，液压爬模爬升后再将模板吊运安装好进行下一模施工。2月16日，嘉陵江特大桥右幅15#墩正在进行二道系梁上部墩身第一模内侧模板拆除作业。

（四）模板拆除施工组织和工艺情况

按照LJ3项目部《嘉陵江特大桥变截面薄壁空心墩专项施工方案》，在进行系梁节点处墩身内侧模板安拆时，需在系梁下方设置安全防护网兜底，操作人员将安全带系于台仓外一侧墙体施工钢管操作架上；拆除过程中应指派一名责任心强、技术水平高的工人担任指挥，负责拆除工作安全管理。

实际施工作业过程中，每个桥墩由一台塔机负责施工物料吊运，现场施工作业人员负责吊物捆扎和指挥吊运。墩身内侧模板拆除，由施工作业人员先将模板连接螺栓拆除，保留模板两侧最上端螺栓。再用钢丝绳将模板顶部吊钩和塔机吊钩相连，塔机提升吊钩至钢丝绳受力后，施工作业人员上到液压爬模上平台，将模板两侧最上端螺栓拆除，用撬杠将模板与墩身分离后，塔机将拆除后的模板吊运至地面。

（五）涉事液压爬模情况

涉事液压爬模为四川宇通路特机械设备有限公司制造的新型重型液压爬模，规格型号为YTPM1000-45。液压爬模主要由内模系统、外模系统、外挂系统、拉杆系统、提升系统、安全防护系统以及拆模系统组成。2022年5月，设备模型进场后，LJ3项目部对模型进行了验收，德阳凯润公司项目部施工作业人员在厂家技术人员指导下进行拼装。嘉陵江特大桥右幅15#墩液压爬模于2022年10月29日经拼装和验收合格后投入使用。

（六）15#墩施工队人员组成情况

嘉陵江特大桥15#墩施工队共有作业人员11人，其中砼工1人、焊工2人、模板工3人、钢筋工5人。

（七）事发现场勘验情况

事故发生点为嘉陵江特大桥右幅15#墩施工工地，处于墩身施工阶段。右幅15#墩为双柱空心薄壁墩，南-北走向，设计平均墩高为59.3m，事发当日墩身已浇筑高度约44.8m。

墩身采用液压爬模进行施工，由设置在西侧的施工笼梯供人员上下；液压爬模固定在2根墩柱上，主平台距承台高度约38.9m（低于二道系梁顶约40cm），长16m、宽9m，外侧四面均设置高度为1.5m的金属防护栏和防护网，护栏上挂有施工工具和电缆线；主平台内侧由上架体（墩柱模板）与墩柱紧贴，两墩柱之间平台内侧跳板未满铺、部分跳板断裂，平台内侧与二道系梁间有约40cm-80cm空隙。主平台作业平台宽2.2m，由金属打孔跳板铺设而成，东侧和西侧作业平台各有一处爬梯通往次平台。西侧作业平台靠北侧墩柱外侧有一配电箱，平台上沿护栏放置有作业工具；东侧护栏设置有安全警示牌。

主平台上部两侧墩柱均有模板组成的上架体和上平台，南侧和北侧各有一处爬梯通往上平台，上平台距主平台高度约为5m，北侧墩柱南面模板已拆下放置在地面，南侧墩柱北面模板与墩柱分离，模板下部落于二道系梁上，上部由钢丝绳连接至塔吊吊钩，总体呈向北侧倾斜状态，模板底部距南侧墩柱约60cm，模板与南侧墩柱之间二道系梁顶部有一只军绿色胶鞋（右脚）。

右幅15#墩承台东侧和西侧地面均堆放有未用模板，承台中部靠近南侧墩柱地面覆盖约30cm*50cm松土。

（八）死者基本情况

1.蒙某某，男，身份证号码：522***************，德阳凯润公司项目部钢筋工。

2.高某某，男，身份证号码：522***************，德阳凯润公司项目部模板工。

（九）相关单位安全生产责任落实情况

1.LJ3项目部。建立了项目经理全面负责、领导班子成员“一岗双责”的安全生产工作领导体系，明确了安全生产分管负责人，设立了专门的安全管理机构，配备刘某、李某、舒某某3名安全管理人员，并对各安全管理人员工作职责和责任区域进行了明确。与德阳凯润公司签订劳务分包合同，明确了双方安全生产职责。项目部编制了LJ3合同段《总体施工组织设计》《嘉陵江特大桥实施性施工组织设计》和《嘉陵江特大桥变截面薄壁空心墩专项施工方案》，并报经监理单位审批同意；制定了安全生产岗位责任制并按规定每季度组织考核，组织制定了各类安全生产管理制度和操作规程，制定了项目综合应急预案和专项应急预案，对桥梁工程施工安全开展了专项风险评估。对嘉陵江特大桥施工人员（含劳务人员）开展了三级安全教育培训和施工安全技术交底，开展了安全生产风险辨识和隐患排查治理等工作，督促安全管理人员对施工作业现场开展安全检查。按照《安全生产会议制度》和《安全生产检查制度》，项目部每月召开一次安全会议和开展一次安全生产大检查。2022年12月至事故发生前，项目部共组织召开安全生产会议5次，对施工现场开展安全监督检查8次，发现问题隐患37项，已陆续整改完毕。

2.JL2总监办。配备了总监理工程师、副总监理工程师和各专业监理工程师，明确了各监理工程师的岗位职责。总监办制定了安全生产管理制度、监理人员岗位职责、安全监理和桥梁监理实施细则，依法审批了LJ3项目部的施工组织设计、专项施工方案和有关安全技术措施；各监理工程师按照工作职责开展巡视、旁站等监理工作，并填写了巡视、旁站记录和监理日志；对发现的问题和事故隐患下发了现场安全检查记录、监理指令单。按照总监办《安全生产工作工地例会制度》和《安全生产检查及事故隐患整改制度》，每月组织召开安全生产工作例会并制发会议纪要，每月组织开展安全专项检查，并对安全生产检查情况、存在问题进行通报，提出整改要求。2022年12月至事故发生前，总监办共组织召开安全生产专题会议3次、工地例会3次，对LJ3合同段开展安全检查5次，发现问题隐患30项，已陆续整改完毕。

3.昭化区红岩镇党委、政府。对镇党委、政府领导班子成员分工进行了明确。2022年12月至事故发生前，共召开安全生产工作会议7次，镇领导带队对涉事工程开展安全检查5次，对安全检查出的问题进行记录并督促相关单位进行整改。

4.昭化区交通运输局。明确区交通运输综合行政执法大队交通建设工程质量执法中队负责全区公路、水运建设项目安全生产和质量、资金使用监督。调整修订了《安全生产责任清单》，对局领导和各股室（中心）安全工作职责进行了明确。组织开展交通运输安全生产大检查、安全生产集中整治专项行动、国庆和党的二十大期间安全生产监督检查、冬季交通运输监督检查、元旦春节期间综合检查等工作。2022年11月至事故发生前，通过局安委会全体会议、党组会、安全生产例会等形式，共计召开工程建设安全生产工作会议4次；对涉事工程开展安全生产各类督查检查5次，督促整改问题隐患14项。

5.广元市交通运输局。2023年2月前，由广元市交通运输综合行政执法支队交通建设工程质量执法大队负责交通建设工程的安全生产和质量监督；明确项目监督负责人和监督人员；监督人员按照工作职责和年度安全监督工作计划开展对该项目的监督检查。按照广元市交通运输综合行政执法支队检查计划，要求对交通工程建设项目每2个月开展1次执法检查。2022年7月至事故发生前，交通建设工程质量执法大队共对涉事工程开展检查13次，制作检查记录13份，下发检查通报1份、责令改正通知书1份，督促整改问题隐患80余项。

二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

（一）事故发生经过

2月15日晚，15#墩施工队队长张某友安排模板工高某某和钢筋工李某某、周某某、曾某某、蒙某某5人2月16日到嘉陵江特大桥右幅15#墩作业，其中李某某、周某某和高某某3人到液压爬模上拆除墩身内侧模板，曾某某和蒙某某在地面拼装内模。

2月16日上午8时，张某友组织召开班前会后开车到利州区宝轮镇购买生活用品。李某某、周某某和高某某上到右幅15#墩液压爬模开始拆卸墩身模板连接螺栓。9时左右，3人将固定墩身内侧模板主要螺栓拆除后，李某某继续拆除其余螺栓，周某某开始打扫液压爬模平台卫生，高某某在塔机司机张某龙协助下拆除北侧墩柱内侧模板后，张某龙操作塔机将模板吊运并放置在承台地面东侧。9时30分左右，蒙某某在地面拼装完内模后，上到液压爬模协助进行模板拆除工作。蒙某某和高某某上到液压爬模南侧上平台，将内侧模板吊钩通过钢丝绳与塔机吊钩连接，张某龙提升塔机吊钩至钢丝绳受力后便在塔机操作室休息等待下一步指令。此时李某某在液压爬模主平台拆除南面墩柱南侧模板螺栓、周某某在液压爬模次平台打扫卫生，蒙某某在被拆除模板上部平台东侧、高某某在西侧，两人同时拆除各自侧模板螺栓，2人均未挂安全带。10时4分左右，南面墩柱内侧模板突然脱落，在钢丝绳牵引下往北侧移动，高某某身体失衡从被拆除模板上平台掉落，通过液压爬模主平台与系梁之间空隙坠落至地面承台；蒙某某坠落至二道系梁后被转向南侧移动的模板推下二道系梁，通过液压爬模主平台与系梁之间空隙坠落至地面承台。

（二）事故应急处置情况

在右幅15#墩液压爬模作业的李某某和周某某见有人员从墩柱顶端掉落后立即呼救，并从液压爬模下行到地面，在 15#墩附近的郑某某和曾某某听见响动后，立即跑到右幅15#墩承台处，见高某某躺在承台西侧、蒙某某躺在东侧。郑某某让曾某某拨打了120急救电话；10时5分，曾某某电话向张某友报告了事故情况，郑某某电话向李某某和羊某某进行了报告，羊某某电话向赵某进行了报告，10时17分左右羊某某赶到事故现场。10时30分左右红岩镇卫生院救护车赶到现场，随车医生对2人进行抢救后放弃救治。10时50分左右，张某某赶到事故现场，羊某某安排项目部车辆将高某某和蒙某某送往广元市湘康医院救治。11时30分左右2人被送至广元市湘康医院，11时50分2人经抢救无效死亡，赵某随后向昭化区应急管理局报告了事故情况。接到报告后，市应急管理局、市交通运输局、昭化区委、区政府和区相关部门，先后赶赴事故现场，开展现场踏勘和协调善后处置工作。

事故发生后，应急救援、善后处置等工作有序有效开展，属地政府和相关部门响应及时，无衍生、次生事故发生，未发生舆情事件。

（三）事故直接经济损失情况

本次事故共计造成直接经济损失约300万元。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

1.德阳凯润公司项目部模板工高某某、钢筋工蒙某某在进行南侧墩柱内模板拆除时未挂安全带；违反液压爬模模板拆除操作规程，站在被拆除模板上部平台冒险进行拆除作业；

2.液压爬模主平台内侧与二道系梁之间存在40-80cm宽空隙；系梁下方未设置安全防护网。

（二）间接原因

1.德阳凯润公司未全面履行安全生产主体责任。一是安全管理制度不健全，未结合施工情况建立健全并落实隐患排查治理等制度，采取技术、管理等措施，及时消除施工作业现场事故隐患。二是监督、教育作业人员按照使用规则使用安全带等劳动防护用品不到位。三是现场安全管理不到位，液压爬模模板拆除作业时无专门人员对现场进行安全管理。四是安全教育培训不到位，未对施工作业人员进行安全生产规章制度和安全操作规程教育和培训。

2.LJ3项目部有关管理人员未全面履行安全管理职责，未及时发现和督促整改施工作业现场安全防护不到位、人员违规操作等事故隐患。JL2总监办有关监理人员未全面履行安全管理职责，未及时发现施工作业现场安全管理方面存在的问题并予以纠正。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的其它问题

调查组在调查中发现，LJ3项目部配备的吊装作业指挥人员不能满足现场施工作业需要，施工现场12台塔机仅配备4名持证指挥人员，事故发生当日15#墩施工作业无取得相应资格的指挥人员指挥塔机吊装作业。

五、事故责任认定及处理建议

（一）责任单位及处理建议

德阳凯润公司，未全面履行安全生产主体责任。一是安全防护措施落实不到位，未对嘉陵江特大桥右幅15#墩液压爬模主平台与二道系梁之间空隙进行安全防护，系梁节点处墩身内侧模板拆除时未在系梁下方设置安全防护网。二是安全管理制度不健全，未结合施工情况建立健全并落实隐患排查治理等制度，采取技术、管理等措施，及时消除施工作业现场事故隐患。三是监督、教育作业人员按照使用规则使用劳动防护用品不到位，液压爬模模板拆除作业时作业人员未挂安全带。四是现场安全管理不到位，液压爬模模板拆除作业时无专门人员对现场进行安全管理。五是安全教育培训不到位，未对施工作业人员进行安全生产规章制度和安全操作规程教育和培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条等法律法规的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由市应急管理局依法给予30万元以上100 万元以下罚款的行政处罚。

（二）建议免予追究责任人员

1.高某某，死者，德阳凯润公司项目部模板工。违反液压爬模模板拆除操作规程，站在被拆除模板上部平台冒险进行模板拆除作业；模板拆除作业过程中未挂安全带。对本次事故的发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2.蒙某某，死者，德阳凯润公司项目部钢筋工。违反液压爬模模板拆除操作规程，站在被拆除模板上部平台冒险进行模板拆除作业；模板拆除作业过程中未挂安全带。对本次事故的发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（三）建议移交司法机关处理人员

张某友，德阳凯润公司项目部15#墩施工队队长，未认真履行安全生产岗位职责。一是开展模板拆除高风险作业时，未按照《嘉陵江特大桥变截面薄壁空心墩专项施工方案》要求对作业现场进行安全管理，也未安排专人现场管理。二是进行系梁节点处墩身内侧模板安拆时，未组织在系梁下方设置安全防护网。三是未发现涉事液压爬模主平台内侧与二道系梁之间存在空隙等事故隐患并进行整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等法律法规的规定，对本次事故的发生负有重要直接责任和主要管理责任。其行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，由司法机关追究其刑事责任。

（四）相关责任人员处理建议

1.郑某某，德阳凯润公司副经理、项目部安全负责人，未认真履行安全生产管理职责。一是未组织和督促15#墩施工队进行系梁节点处墩身内侧模板安拆时，在系梁下方设置安全防护网。二是未对模板拆除作业现场开展安全检查，未发现作业人员违规操作、液压爬模作业平台安全防护不到位，无专人进行现场安全管理等事故隐患并予以纠正。三是未结合施工现场实际情况组织或参与制定隐患排查整改、安全生产会议等制度。四是未组织对施工作业人员开展安全操作规程和安全操作技能教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项等法律法规的规定，对本次事故的发生负有主要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

2.李某某，德阳凯润公司法定代表人、项目部经理，未认真履行安全生产主要负责人职责。一是未全面落实企业安全生产全员责任制，没有结合项目的实际情况和施工作业特点落实项目主要负责人安全生产职责。二是未结合施工情况组织制定并落实隐患排查治理等制度。三是安全教育培训不到位，未组织对施工作业人员进行安全操作规程和安全操作技能教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项等法律法规的规定，对本次事故的发生负有主要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

3.魏某，LJ3项目部一工区3#-18#墩施工员，未全面履行安全生产岗位职责。未对模板拆除作业现场开展安全检查，未发现作业人员违规操作、液压爬模作业平台安全防护不到位、无专人进行现场安全管理等事故隐患并处理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等法律法规的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

4.吴某某，LJ3项目部一工区队长，未全面履行安全生产岗位职责。未对模板拆除作业现场开展安全检查，未发现作业人员违规操作、液压爬模作业平台安全防护不到位、无专人进行现场安全管理等事故隐患并处理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等法律法规的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

5.吕某，LJ3项目部安全质量部安全员、嘉陵江特大桥现场安全管理人员，未全面履行安全生产岗位职责。现场安全监督管理不到位，未制止和纠正模板拆除作业现场人员违规操作、液压爬模作业平台安全防护不到位，无专人进行现场安全管理等事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项等法律法规的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任，由所在单位予以问责处理。

6.刘某，LJ3项目部安全质量部部长，未全面履行安全生产管理职责。一是未及时排查施工作业现场存在的各类事故隐患并督促治理，未发现劳务分包单位安全生产管理制度不健全、未开展安全生产教育培训等问题并进行规范。二是未制止和纠正施工作业人员违反操作规程、不正确使用劳动防护用品等行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项等法律法规的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任，由所在单位予以问责处理。

7.周某，LJ3项目部副经理、原安全总监，未全面履行安全生产管理职责。对施工作业现场安全监督检查不深入细致，未及时发现模板拆除施工作业现场存在的各类事故隐患；督促安全生产管理人员履行岗位职责不到位，对有关安全生产管理人员未全面履行岗位职责问题失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条等法律法规的规定，对本次事故的发生负有一般管理责任，由所在单位予以问责处理。

8.乔某，JL2总监办监理员，未全面履行安全生产岗位职责。一是对嘉陵江特大桥施工作业现场巡视检查不到位，未发现模板拆除作业人员违规操作、无专人进行现场安全管理等事故隐患并予以纠正和处理。二是督促整改安全隐患不到位，发现液压爬模作业平台安全防护缺失等事故隐患后，未督促施工单位及时整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款等法律法规的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

9.张某强，JL2总监办副总监理工程师、负责安全监理工作，未全面履行安全生产岗位职责。对嘉陵江特大桥施工作业现场巡视不到位，未发现模板拆除作业现场液压爬模作业平台安全防护不到位、无专人进行现场安全管理等事故隐患并督促整改。其行为违反了《公路工程施工监理规定》第5.1.3条的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

10.岳某，JL2总监办总监理工程师，未全面履行安全生产岗位职责。对监理人员工作监督检查不到位，对总监办监理工程师、监理员未全面履行岗位职责问题失察。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，对本次事故的发生负有一般管理责任，由所在单位予以问责处理。

（三）调查发现的其它问题处理建议

针对LJ3项目部吊装作业指挥人员配备不足问题，由LJ3项目部根据项目实际情况，配备满足施工现场吊装作业需要数量、取得相应资格的吊装作业指挥人员。

六、事故防范和整改措施建议

“2·16”事故教训深刻，为防止类似事故发生，建议如下。

（一）德阳凯润公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题。要根据项目施工实际情况和作业特点，健全安全生产相关管理制度，建立横向到边、纵向到底的安全生产全员责任制，加大安全生产责任制的落实，并定期开展监督考核。要强化施工作业现场安全管理，根据不同施工阶段落实相应的安全施工措施，尤其是要落实高处作业安全防护措施，加强对各施工作业点位安全生产监督检查力度，及时发现作业现场各类安全隐患和人员违规违章行为，采取有效措施进行防范和整治，不断提高作业现场的安全水平。加强安全教育培训，组织对施工作业人员开展安全生产规章制度、安全生产基础知识、安全操作规程、作业各环节危险因素和防范措施、应急和急救知识等的培训和安全技术交底并如实记录，开展事故警示教育，切实提升全体人员安全操作技能、遵章守纪意识和应急处置能力。

（二）LJ3项目部要强化对各分包单位的安全生产监督检查和指导，对分包单位实行统一协调、管理，严格分包单位和人员的资质审核，督促分包单位不断完善安全生产各项规章制度，按照法律法规、规范标准要求组织施工作业，加强现场安全管理，及时发现和治理施工作业现场各类安全问题隐患，不断提升安全管理水平。完善有关管理制度和奖惩措施，督促项目部班子成员、相关管理人员以及分包单位管理人员认真履行岗位安全生产职责。针对施工作业过程中的中高风险环节，制定切实可行的专项施工措施，并将施工过程中的安全技术措施向施工人员进行交底，安排专人对作业现场进行安全管理，确保各项安全措施落实到位。要加强施工现场安全风险识别管控和隐患排查治理工作，督促施工作业现场将风险管控措施和隐患整改措施落到实处，严防风险隐患导致事故发生。

（三）JL2总监办要严格按照国家规范和标准的规定，加大该项目的监理力度，对项目施工各环节，特别是中高风险作业环节依法依规进行监理，将施工作业现场安全作为监理工作的重要内容抓实抓细。督促各监理工程师切实履行工作职责，全面落实日常巡视制度，认真监督检查施工作业现场安全生产活动，及时发现并督促相关单位消除事故隐患和违规行为。

（四）红岩镇党委政府要进一步落实属地监管职责，结合工作实际，加大对辖区内重点行业企业以及各类建设工程项目安全生产状况的监督检查力度，督促相关企业切实履行安全生产主体责任，不断强化现场安全管理，持续提升安全生产水平。

（五）昭化区交通运输局要认真吸取事故教训，切实履行行业监管责任，强化交通建设工程日常管理，按照全市统一部署，结合辖区实际，扎实开展各类安全督查检查和专项整治行动。加强事故警示教育，加大监督检查和执法力度，深入施工作业现场，督促相关单位不断加强安全管理，消除各类事故隐患，严防事故发生。

（六）市交通运输局要高度关注我市交通建设工程领域生产安全事故多发，尤其是高处坠落事故频发态势，进一步强化“红线”意识和“底线”思维，认真贯彻落实国、省关于交通建设工程安全生产工作要求以及市委、市政府有关安全生产的一系列决策部署，以落实部门行业监管责任和企业安全生产主体责任为主要抓手，结合安全生产督查检查等重点工作，大力开展交通建设工程领域安全生产专项整治和执法检查，加强安全生产法和相关法律法规的学习、宣传、贯彻和运用，按照相关要求指导和督促企业加大安全生产投入，改善安全生产条件，将各项要求和措施尤其是高处作业安全措施落到实处，持续提升安全生产水平。督促业务科室、下属单位和县（区）交通运输部门切实履行安全生产监管职责，指导监管行业企业健全安全生产管理制度、制定和落实安全生产责任制，加强现场安全管理，进一步防范和遏制各类事故发生，不断推进全市交通建设工程领域安全生产形势持续稳定好转，为全市经济社会发展提供良好的安全环境。