广元利州四川旗钛建筑装修装饰工程有限公司“11·21”一般高处坠落事故调查报告

2024年11月21日14时43分左右，四川旗钛建筑装修装饰工程有限公司在第一水工机械厂下料车间厂房进行屋顶维修作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约125万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》《广元市人民政府关于同意授权市应急管理局组织调查处理市本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（广府复〔2020〕3号）等有关规定，2024年11月27日，市应急管理局牵头成立了广元利州四川旗钛建筑装修装饰工程有限公司“11·21”一般高处坠落事故调查组，调查组由市应急管理局、市公安局、市人力资源社会保障局、市总工会和利州区应急管理局等单位人员组成，邀请市检察院派员参加，并邀请市纪委监委驻市应急管理局纪检监察组介入事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。

调查认定，广元利州四川旗钛建筑装修装饰工程有限公司“11·21”一般高处坠落事故是一起因现场安全管理不到位、作业人员违规作业而导致的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.四川旗钛建筑装修装饰工程有限公司（以下简称“旗钛装修公司”）。成立于2019年11月4日，注册资本叁佰万元，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），位于广元市昭化区昭化镇凤凰村9组8号，法定代表人杨涛，经营范围为公共建筑装饰和装修、金属结构制造、金属门窗制造、钢结构工程等。公司无内部机构和固定员工，法定代表人杨某承接工程项目后，临时组织施工队伍实施。

2.第一水工机械厂（以下简称“水工机械工厂”）。成立于2007年11月16日，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资），经营场所位于广元市利州区宝轮镇紫兰路272号附1号，负责人李某，经营范围为金属结构制造、金属压力容器制造、机械设备维修等。水工机械厂设置厂长、执行厂长、总工程师和安全总监各1名，副厂长2名；设置综合管理办公室、经营管理部、技术管理部、机电物资管理部、安全管理部、生产管控中心6个部门，以及下料车间、金结车间、维修班组3个车间。下料车间有1间车间厂房，金结车间共有结构一车间、结构二车间、结构三车间、防腐车间和打砂车间5间车间厂房。经营管理部负责合同和分包单位管理，主任为陈某波；安全管理部负责日常安全管理和厂区安保管理，主任为周某；下料车间主任为崔某明。

（二）钢架彩钢棚制作项目概况

因厂区部分生产车间厂房钢架彩钢棚设施老化，水工机械厂2024年6月初决定对老化钢架彩钢棚进行修缮，厂经营管理部于2024年6月11日完成水工机械厂2024年3季度生产场区钢架彩钢棚制作项目立项，6月14日进行询价，通过竞争性询价于2024年6月22日确定旗钛装修公司中标。2024年7月8日，水工机械厂与旗钛装修公司签订《水工机械厂2024年3季度生产场区钢架彩钢棚制作专业分包合同》，施工内容包括防腐车间26吨子母轨道棚搭建、防腐车间轨道棚优化、打砂车间钢架延伸、下料车间彩钢瓦修补以及3#生产线围墙及机房顶延伸，合同工期至2024年9月30日，合同总价为160669.33元。合同约定质保期为初步验收后12个月，明确工程出现质量问题由旗钛装修公司负责返工或修理。

旗钛装修公司于2024年7月18日开始进场施工，8月27日施工结束。2024年9月10日，水工机械厂经营管理部组织技术管理部、安全管理部和旗钛装修公司对水工机械厂2024年3季度生产场区钢架彩钢棚制作项目进行验收，验收结论为合格。

（三）下料车间厂房屋顶维修情况

工程验收后，下料车间厂房彩钢瓦屋顶存在漏雨现象，按照合同约定，旗钛装修公司安排人员进行维修处理，2024年11月6日水工机械厂经营管理部组织技术管理部、安全管理部和旗钛装修公司对下料车间厂房彩钢瓦屋顶维修情况进行验收，验收意见为“遇下雨天气再次复查有无漏点”。2024年11月14日，下料车间主任崔某明发现车间厂房彩钢瓦屋顶仍然存在漏点，便电话告知旗钛装修公司法人杨某，要求进行处理。杨某接到电话后，安排旗钛装修公司当日在水工机械厂作业的工人梁某辉，前往下料车间查看并记录漏雨位置，梁某辉查看发现车间厂房彩钢瓦屋顶6处漏雨位置均在采光瓦与彩钢瓦连接处，随后梁某辉通过微信将漏雨位置发送给杨某。受降雨天气影响，加之梁某辉有其他工作任务，杨某与梁某辉约定天晴后由梁某辉再找一人，与其一同对下料车间厂房彩钢瓦屋顶漏雨处进行维修处理。11月21日，梁某辉联系罗某金协助其进行下料车间厂房屋顶维修。

（四）施工安全管理情况

钢架彩钢棚制作项目实施前，水工机械厂与旗钛装修公司签订了安全生产协议，明确了双方安全生产管理职责；制定了《下料车间彩钢瓦补修专项施工方案》并经审核批准，组织对旗钛装修公司施工作业人员开展安全技术措施交底和危险告知；督促旗钛装修公司开展入场前三级教育培训，为作业人员购买意外伤害保险；高处作业等危险作业环节按程序办理了安全作业许可。项目施工期间，水工机械厂安全管理人员每日对施工作业现场开展安全检查，及时发现和督促整改各类问题隐患；对旗钛装修公司工人高处作业未正确使用安全带等违规行为处罚2次、共计罚款2000元。

2024年11月21日，旗钛装修公司对下料车间厂房彩钢瓦屋顶维修作业未向水工机械厂有关部门和人员报备，水工机械厂未对当日维修作业开展安全管理。

（五）事发现场勘验情况

事故地点位于广元市利州区宝轮镇水工机械厂下料车间厂房，根据现场勘验，旗钛装修公司维修工人罗某金面朝下躺在距离地面1.5m高钢板上面，头部朝西南方向，脚朝东北方向，身下有血迹，身上穿有橘色安全带，经现场医生确认已死亡。数控切割机床的平台待切割钢板上有一顶红色安全帽，安全帽帽箍脱落。下料车间厂房屋顶距离地面16.5m，顶部间距1m均匀布置檩条支撑顶部彩钢瓦，由东至西第八根钢架梁和第九根钢架梁之间北面靠近屋脊的一片采光瓦破损，破损尺寸70cm*90cm，钢板顶部距屋顶破损采光瓦高度15m，厂房中部堆放15000mm*2900mm*30mm钢板30张，高度共计1.5m。

（六）死者基本情况

罗某金，男，汉族，身份证号：510***************，旗钛装修公司屋顶维修施工作业人员。

二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

（一）事故发生经过

2024年11月21日8时14分，杨某电话联系梁某辉，询问梁某辉当天是否有时间对水工机械厂下料车间厂房彩钢瓦屋顶进行维修处理，梁某辉回复下午去。

11时左右，梁某辉通过微信联系同村人员罗某金，邀约一同进行水工机械厂屋顶维修作业。午饭后梁某辉开车接上罗某金，14时10分左右到达位于宝轮镇祥轮街的广元市利州区旗钛门窗经营部，杨某向其提供了维修作业需用的结构胶、胶枪、安全帽和安全带等。领取作业工具后梁某辉驾车前往水工机械厂，约10分钟后杨某也驾车前往水工机械厂。

14时23分，梁某辉到达水工机械厂北大门被保安李某虎拦下，梁某辉告知李某虎是杨某安排进行下料车间彩钢瓦屋顶维修，李某虎通过电话向杨某核实后登记放行。

进入水工机械厂后，梁某辉将车停在办公楼前停车场，拿上结构胶、胶枪、安全帽和安全带，同罗某金步行至下料车间东侧，穿戴好安全帽、安全带后，通过结构一车间爬梯到达结构一车间屋顶。上到结构一车间屋顶，梁某辉将结构胶和胶枪组装好，让罗某金在原地等一会儿，然后梁某辉通过下料车间厂房彩钢瓦屋顶走到中部屋脊处，准备拆除脊瓦以便挂安全带安全绳。罗某金随后也通过下料车间厂房彩钢瓦屋顶往屋脊行走。14时43分左右，梁某辉听见“嘭”的一声，随后发现距其5米左右下料车间屋脊中部北面一片采光瓦破损，梁某辉立即到破损采光瓦处查看，发现罗某金趴在破损采光瓦下部车间内堆放的钢板上。

（二）事故应急救援情况

梁某辉见罗某金坠落后，立即从下料车间屋顶下到车间厂房内，并向杨某电话报告事故情况，此时杨某驾驶车辆刚到达水工机械厂办公楼前停车场。杨某接到电话后立即赶往下料车间。下料车间工人见有人从屋顶坠落后，立即向厂领导和相关管理人员报告并拨打了120急救电话，相关人员立即赶赴事故现场。14时53分左右救护车到达现场，经随车医生确认罗某金已无生命体征。

接到事故信息后，市应急管理局、利州区应急管理局、宝轮镇政府及相关部门人员先后赶赴事故现场，开展现场踏勘和协调善后处置工作。

事故发生后，应急救援、善后处置等工作有序有效开展，属地政府和相关部门响应及时，无衍生、次生事故发生，未发生舆情事件。

（三）事故直接经济损失情况

本次事故共计造成直接经济损失约125万元。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

旗钛装修公司维修施工作业人员罗某金高处作业未系挂安全带安全绳，在下料车间屋顶行走时踩踏到采光瓦导致采光瓦破裂，罗某金从屋顶坠落至车间内堆放的钢板上。

（二）间接原因

旗钛装修公司未全面履行安全生产主体责任。一是施工安全管理不到位，高处作业未按规定办理安全作业许可，事发当天无安全管理人员在施工作业现场进行管理，未在屋顶维修施工作业现场设置防止人员坠落的安全防护措施；二是施工现场安全检查和隐患排查治理不到位，未及时发现和整改施工作业现场安全防护措施缺失事故隐患，未及时制止作业人员高处作业未系挂安全带安全绳等违规作业行为；三是未开展教育培训和安全技术交底，未组织对屋顶维修施工作业人员罗某金、梁某辉进行安全生产教育和培训，未向施工作业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（三）事故性质

经调查分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）责任单位及处理建议

旗钛装修公司，未全面落实施工单位安全生产主体责任。一是项目安全管理不到位，高处作业未按照水工机械厂有关规定办理安全作业许可，施工作业时无安全管理人员对现场进行管理，未组织落实施工作业现场安全防护措施；二是安全检查和隐患排查治理不到位，未及时发现和整改施工作业现场安全防护措施缺失等事故隐患，未及时发现和制止作业人员违规作业行为；三是未组织对屋顶维修施工作业人员开展安全生产教育和培训，未向施工作业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条等法律法规的规定，对事故的发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由市应急管理局依法给予30万元以上100 万元以下罚款的行政处罚。

（二）责任个人及处理建议

1.罗某金，死者，旗钛装修公司水工机械厂下料车间厂房彩钢瓦屋顶维修施工作业人员。安全意识淡薄，违规冒险作业，在下料车间厂房屋顶维修作业时未系挂安全带安全绳，踩破屋顶采光瓦坠落。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等法律法规的规定，对本次事故的发生负有主要直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.杨某，旗钛装修公司法定代表人，未认真履行安全生产主要负责人职责。一是现场安全管理不到位，屋顶维修施工作业前未按照水工机械厂有关规定办理安全作业许可，作业时未安排人员在现场进行安全管理，未及时发现作业人员违规作业行为并予以制止，未督促作业人员正确使用劳动防护用品；二是安全措施落实不到位，未组织制定和落实施工作业现场防止人员高处坠落安全措施；三是安全教育培训不到位，未对屋顶维修施工作业人员开展安全教育培训和安全技术交底；四是安全检查和隐患排查治理不到位，未对施工现场开展安全检查和隐患排查治理，未及时发现和治理施工作业现场事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项等法律法规的规定，对本次事故发生负有主要管理责任，由市应急管理局依法予以处罚。

（三）其他处理建议

水工机械厂保安人员李某虎未按规定对外来人员、车辆进行管理，下料车间主任崔某明发现厂房屋顶漏雨未按规定程序向厂有关部门报告；厂经营管理部、安全管理部督促员工和分包单位落实有关规章制度不到位，对厂区内临时施工作业行为失察失管。建议由水工机械厂按照管理制度对以上部门有关人员予以问责处理。

五、事故防范和整改措施建议

“11·21”事故教训深刻，为防止类似事故发生，建议如下。

（一）旗钛装修公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题。要根据公司实际和项目施工特点，建立健全安全生产管理体系，建立全员安全生产责任制，健全完善安全管理制度和各岗位安全操作规程，督促各岗位人员落实安全生产职责，严格遵守制度规程。认真落实安全教育培训制度，进一步加强从业人员三级教育培训和安全技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。要强化施工作业现场安全管理，根据不同作业环境落实相应的安全施工措施，加强对各施工作业点位安全生产监督检查力度，及时发现作业现场各类安全隐患和人员违规违章行为，采取有效措施进行防范和整治，不断提高作业现场安全水平。

（二）水工机械厂要进一步强化安全管理举措，根据事故暴露出的问题短板，不断健全完善门岗管理、项目施工管理有关制度措施，加强有关制度措施的宣传教育并督促执行到位。进一步加强门岗管理，严格外来人员和车辆管控，严禁未备案登记人员进入厂区和进行施工作业。规范厂内问题隐患报告和处置程序，对需要外部单位和人员进行处理的问题隐患，要按照项目施工有关程序和要求进行管理。加强项目实施、验收、质保期问题处理等施工作业全过程安全管理，全面掌握项目实施情况并加以监管，督促相关管理人员切实认真履行岗位安全生产职责，确保项目施工作业安全。加大对项目施工单位的安全生产监督检查和指导力度，对分包单位实行统一协调、管理，督促项目施工单位配齐配强安全管理人员，切实落实项目安全防范各项措施，开展安全教育培训和技术交底，加强现场安全管理，及时发现和治理施工作业现场各类安全问题隐患，不断提升项目施工安全水平。